SAHはどれ？続き [救急医療]
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前回エントリーの続きです。 ３１名の方から回答をいただきました。ありがとうございまいた。
医師２７名、非医療者４名の内訳でした。また、CT画像を診る日常性では、日常的１4名、かつて日常的４名、非日常13名でした。
今回の解析におきましては、
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
の問いに答えていただいた２８名について、正診率（過剰診断率）や、所見見逃し許容率などを画像別に算出してみました。
実は、私が一番注目してたのは、画像１３番の結果です。 この画像の症例は、とても非典型な病歴でした。「頭痛なし、４日前の下痢、嘔吐、頚部痛のエピソード、来院日はなんとなく首が痛いので整形外科を受診しようとしたら、すでに受付時間を終えていたため、その理由のためだけに救急外来に流れてきた」という病歴です。画像的にも出血はうっすらで、見逃しという意味では超地雷的という症例と思いましたので、今回、皆様に画像を見てもらいその反応を知りたかったのです。その画像１３は、見逃し許容率が５０％であったという結果で、私的には非常に興味深い結果でした。
では、以下に各画像の結果を示します。 皆様のご感想などをコメントいただければ幸いです。
＜SAHの患者の画像 １，４，７，８，１３ の集計結果＞
正診率は非常に高い結果となりました。個人的には画像１３の結果に注目していましたが、なんと全員が所見をとる結果となりました。その意外な結果に画像クイズと実際の臨床現場との解離を感じました。もし、画像８、画像１３の症例が、SAHの見逃し事例として医事紛争にまで発展したとき、鑑定医師の間でも画像解釈においてまっこうから意見が対立しそうな気がします。今回の見逃し許容率の結果から、私はそれを感じとったわけです。
２７人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率９６％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、０人（０％）でした。
２６人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率９３％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、０人（０％）でした。
※脳内出血と勘違いしやすいタイプですが、前大脳動脈瘤破裂のSAH像です。
２８人の方が、SAH所見ありと読みました。
正診率１００％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１人（４％）でした。
こんな臨床経過です⇒家族の検査希望が救った命
２０人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率７１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１３人（６５％）でした。
注：厳密にはSAH画像所見とするかどうか異論もあろうかと思いますが、SAHを見逃さないためにという視点にたち、ここではこれも1つの所見とさせていただきました。既出画像です⇒あなどれない頭重感 
２８人の方が、SAH所見ありと読みました。
正診率１００％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１３人（４６％）でした。
＜SAHではない方のCT画像 ２，３，５，６，９，１０，１１，１２，１４の集計結果＞
SAHがあるという前提で所見を捜しに行こうとする心理が働きますから、必然的に深読みが多くなることは容易に推定できます。これも後知恵バイアスの一種といえるでしょう。実際、過剰診断率(％)が思いのほか高い結果となっています。一方、見逃し許容に関しては、圧倒的にSAH患者の画像群と比べて、寛容的です。その寛容性こそが、深読みし過ぎているのでは？という回答者の心理を表しているように思います。小脳テント部分の白い部分を深読みされた方が多いのかな？という印象です。
３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（１００％）でした。
９人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率３２％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、９人（１００％）でした。
１６人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率５７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１４人（８８％）でした。
２人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、２人（１００％）でした。
３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（１００％）でした。
１３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率４６％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１１人（８５％）でした。
１５人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率５４％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１２人（８０％）でした。
２人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、２人（１００％）でした。
４人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１４％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（７５％）でした。
あ、全部当たった、嬉しいな♪
もっとも、今回の場合、臨床経験少ないひとほど、深読みせずに、当たってたって傾向ありそうな気がしますが。
いつか、わたしも、また、ほんとの病気の患者、診たい気もするけどな・・
だけど、病気を診て治すって、医者がやってるようで、実は、医者はただの道具で、ほんとにやってるのは、お金っていうか、財源、保険診療の場合は公費なんですよね・・
道具である医者としては、後ろ盾である財源がないまま、ただ患者に対峙させられるってのは、本当に苦痛。
一応、錆びつかないように磨いではおくんですけどさ、「道具」としては、プライドあるから。
by moto (2008-09-05 23:57)
１３番の画像は、左側頭部の骨の連続性が怪しいので、骨折の疑い＋外傷性のSAHと考えていました。
そういう病歴なら診るのに「なんで、これくらいで来たの、いやだな」という感情から見逃す可能性が非常に高くなると思います。
by ミヤテツ (2008-09-06 08:50)
昨日、ウチの１年目初期研修医２人に読影させてみたら、２人とも正解でした。
画像１３も、ちゃんと右シルビウス裂の出血を指摘しましたね。
たいしたもんです。
こっちが読みすぎでした。
by 石部金吉 (2008-09-06 09:20)
８、落としました。あいたたた・・・wash out後まで考えていなかったからかもしれません。
この画像は既出なんですね、最近ブログを見始めたので僕にとっては始めての画像でした。
８に関する前回のコメントを見ると、ほとんどSAHと指摘されていなかったので、正答率70%は既出であることによるバイアスもかかっているんですかね。
というかそうやって思わないと、あの画像をSAHと拾えなかったのが誤診と取られるのはつらいかな。
by 研修医A (2008-09-06 11:19)
しかし、こんなにみんな異常と取っていたら、脳外科への搬送が増えまくり
ですね。一瞬で地域の脳外科リソースが吹っ飛ぶでしょうね。
私の場合も２枚余計に正常例をSAH疑いととってしまいましたが、院内
に脳外科常駐していて簡単にコンサルトできるので、普段から厳し目
に取っているのが反映された感じですね。
よく、これは静脈洞だよとか、石灰化だよとかやさしく指摘していただく
羽目になります。でも、微妙な出血をみつけた時は褒めていただきました。
他院に搬送したり、脳外科を呼び出したりしないといけない病院では
判断が変化する可能性が高いですね。
脳外科のいない病院だったら、、、司法とトンデモ鑑定医によるあとだし
判決があいついでいる現状では病歴で怪しいのは全例搬送するかも。
そもそもCTさえ撮らないかもね。アッチ行けってことで。二次救急には
非常に厳しい時代ですね。
by ないかい (2008-09-07 16:31)
見逃しはなかったが、読み過ぎが２例という結果でした。
先のコメントでも書きましたが、私が耳鼻科医になったころは「画像だけに頼ってはならない。神経学的所見を充分にとり、あやしいもののみMRIを撮りなさい」と教育されたものでした。しかし、回答をみますと、１３などは画像検査をオーダーしないかもしれません。逆に怖くなりましたなぁ。
今後も興味深い例のご呈示を期待しております。
今回はありがとうございました。
by 北海道の耳鼻科医 (2008-09-07 20:50)
予想通り 読み過ぎでしたが
見逃しなくて良かったです
問題は、SAHがはっきり解る症例ではないけれど、疑った症例をどう対応するかでしょうね。
一泊して再検査は当然として、夜間に脳外科医を呼んでしまうと彼らが潰れてしまう
by こんた (2008-09-07 22:30)
おそらく、日常的にCTを見ている人ほど過剰診断が多いという結果が出ていると思います。そこから前後のスライスとの整合性、臨床所見で実際にはもう少し絞られたデータが出てくるのでしょう。
by 僻地外科医 (2008-09-08 09:37)
SAHの画像は全例試摘できたようですが、深読み4例でした。
非医療者が、なんとなく白く写っている部分が怪しいという目で見た場合、こんな感じになるのでしょう。
by xango (2008-09-08 10:11)
このブログの地雷的な症例を紹介するという性質が災いした結果でしょうか。
別の機会に同じ問題が出たらまた違った結果になったのでは？と思います。
皆さん疑い深くなっていますね。
私も1枚深読みしてしまいました。
こういう読み方をされると実際に訴訟問題に発展したときでも辛いですね。
自分ならCTを撮るところまで行き着かない症例もありそうです。
by puhimaru (2008-09-08 10:27)
調べながらやってみましたが、どれが異常でどれが正常なのか全然わかりませんでした。
タグラスなんとかというわけのわからない言葉も出てくるし・・・
ホント頭が下がる思いです。
＃追記
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/COLUMN/20080827/313571/?ST=ittrend&P=1
マスコミの人たちも大変な思いをしているみたいです。
事実を伝えようと努力しているのに、取材先からは事実と違うと批判され・・・どことなく今の医者たちと重なってしまいます。
by rirufa (2008-09-08 18:21)
ほとんど全部あやしく見えてしまい、さんざん迷いました。最終的には一応SAHの所見は全部拾えましたが、かなりのオーバートリアージになってしまいました。
しかし、病歴を抜きにしてもここまで迷うSAH。もしも病歴が非典型的であった場合、画像を見る以前の、CT撮る、撮らない（さらにあらゆる状況を加味するなら、診療行為が成立する、成立しない）の問題も出てきますので、改めて恐ろしい病気だと肝を冷やします。
さて、rirufaさんがアドレスを張っていただいたコラム、読みました。
「なんだ、マスコミの人たちも僕らと一緒なんだ。」
というのが正直な感想でした。
批判記事を載せれば（患者のインセンティブにあった行為を医師がしなければ）出入り禁止、広告差し止めの憂き目にあい（藪医者、検査漬けのもうけ主義、研修医ごときなどと罵倒され）。
誤報、不祥事、安易な犯人探しがあれば（いわゆる「誤診」「タライ回し事件」が起これば）「マスゴミ」と罵声をあび（「使命を忘れた医師・医療機関」とののしられ）。
でもやっぱり必要なのは、ニュースソース（患者と患者家族）と記者や報道機関（医師、医療機関）との信頼関係。
「マスゴミ」という言葉を使いすぎていたな、と少し反省しました。
マスコミの皆さん、同じ立場なのですから、馴れ合おうとは言いませんが、せめて互いのパフォーマンスを最大限に発揮できるような、そんな関係を作りませんか？そのほうが、よっぽどお互いに士気が高まって、いいと思うんですけどね。
by ビビりの研修医 (2008-09-08 19:59)
マスコミ批判のはなしを読むと、複雑な気持ちになります・・
わたしは、昔、勤務医のとき、アトピー性皮膚炎の脱ステロイドを多く診てたんですが、ある大学教授が、「ステロイド外用剤の危険性を過度に報道するマスコミと、脱ステロイドなどという非科学的な療法を唱える一部の医者が、アトピービジネスの元凶だ」と、言い出して、それをまた、ここがよくわからないんですが、マスコミが丸ごとそれを受け売りで、報道しはじめた・・
ほんとうにマスコミの報道のせいなのか？ってあたりを、しっかり検証して、できれば大学教授に反論くらいしてほしかったものです。
現時点では「ステロイド外用剤の危険性をマスコミが過度に報道した」という報道の数のほうが、「ステロイド外用剤の危険性」の報道の数を、はるかに上回ってるんじゃないかしらん。
脱ステロイド自体は、薬物依存の一病態からの脱却を臨床的に科学したもので、トンデモじゃないんですよ。
http://www18.ocn.ne.jp/~steroids/
by moto (2008-09-08 22:18)
今回は出遅れて不参加でしたが、no5 の過剰診断率５７％が興味深いです。
これは小脳テント自体のdensity が高いのをSAHととっているわけですね。
これは普段ならSAH の疑いはかけないでしょうが、設問に誘導されているのだろうと思います。
ただし外傷の場合は、この所見を見て気にしないといけないのは小脳テントにそった少量の硬膜下血腫のほうだと思います。
すごく少量の場合，本当に以前に撮ったCTと比べて始めて判るとか、受傷以前のCTが無い場合には経過観察して始めて確認出来る場合などもあるかと思います。
ただし SAHと違ってごく少量の硬膜下血腫は見落としてもほとんど問題は無いような気もしますが。（あ、でも最近、江戸川あたりで不可解な例もありましたっけ？
by 沼地 (2008-09-08 22:50)
続）むかしのこと書いてると、興奮してきます（＾＾；。
連投お許しを。
ですから、わたしは、マスコミのかたが、医療の、いわゆる権威筋、あるいはマジョリティーにくみするような姿勢だけは取ってほしくない。
自分がそういう目にあっただけに、それを一番怖れます。
ていうか、そういう傾向は、医学雑誌のなかにこそあって、それを通じて、けっこう、医者は権威筋に洗脳されてますからねー。みなさん、あんまり、自覚ないでしょ？わたし、自分が叩かれる対象だったから、この構造よーく知っている（＾＾；。
まあ、もう昔のことだし、今は違う仕事にシフトしたからいいんですけどね・・
だけど、まだ、マイノリティーとして、現場で頑張ってる昔の知人たちがいる。。
そう思うと、彼ら彼女らを残して抜けてしまった自分への後ろめたさもあって、時にこうやって、エントリーと関係ない、迷惑だ、と思いながらも、少しでも援護になればと、書いている自分がいます。。
どうも、スミマセン・・
変なはなしですが、わたしが、こういう診断クイズで、まともな議論に加わることによって、で、わたしが、昔、アトピー性皮膚炎の脱ステロイドをやっていた、と書くことで、他科の先生がたや研修医のかたが、「脱ステロイドやる医者って、アタマのおかしな医者ってわけでもないのかな？」と思ってくれると、昔の知人たちへのはなむけかなあ、と思う次第です。。
by moto (2008-09-08 23:01)
しっかり問診してどうみても突然発症の頭痛で、
CTが微妙もしくはたぶん所見無しだったら、
まよわずルンバールするのがいいと思います。
実は、コレ米国系の教科書ならあたりまえのことのように書いてあります。
僕のいた初期研修病院でもそうでした。
ルンバールの域値が低く、SAHでも髄膜炎でも疑えばサクサクさしてました。
SAHの画像が難しいのは当然なので、読めなくてもよくて、
ルンバールの適応が低いことを知ることが大事な気がします。
当然、それでも所見が無くて迷ったら、
朝までおいておいて脳外の先生に見せてもいいし、
（たしかSAH発症から手術は必ずしも緊急でなくてもいいはずです）
CTとリコールをデジカメで撮って脳外の先生に見せてもいいし。
若い仲のいい先生ならたぶん見に来てもくれそうです。
脳外のいない病院でも似たようなマネージメントは出来ると思います。
どうでしょうか。
by もと救急医 (2008-09-09 01:32)
おはようござます。連投なにとぞお許しを。
それで、今回、「解答」は、なんちゃって救急医先生から示されたわけですが、これは、マジョリティ（多数派）解であって、実は、正しくないのかもしれない。
SAH所見なし、と帰された患者は、しばらくあとで再出血して、他の病院に運ばれ、クレームもこないまま、お亡くなりになったのかもしれない。
そういうのが、少数解として隠れてる可能性は、診断クイズでは常にあります。
こういうマイノリティの意見、否定してしまうと、結果、医者が自分の首しめるというか、じゃあ、過失だったんじゃないか？誤診だ、って話になる。
臨床に正解なんて、無い。とくに、本当に場数を踏んだひとの少数解ってのは、無視すべきでない。
この次のエントリーで、なんちゃって救急医先生が、「皆さん、騙されましたね、実は、ぜんぶ、のちにSAH発症してきた患者のCTだったんです。」という、どんでん返し用意されてたとしても、臨床医なら誰も驚かないでしょう？（＾＾；。
現場じゃそんなこと、よくあるじゃないですか。そこ、非医療者のひとに、わかってほしいと思う。
by moto (2008-09-09 07:39)
＞SAH所見なし、と帰された患者は、しばらくあとで再出血して、他の病院に運ばれ、クレームもこないまま、お亡くなりになったのかもしれない。そういうのが、少数解として隠れてる可能性は、診断クイズでは常にあります。
このmoto先生のご指摘はごもっともですねえ。
今回のエントリーを書くにあたり、SAH診断は画像診断がすべてであるかのような錯覚を抱いてもらったら困るなあ・・・・
という思いがありました。
でも、１３番のリアクションを知りたいという個人的な思い・・・・
そこで、エントリーの冒頭にこんな前振りを入れてみたわけです。
【ただ、その前に忘れてほしくないことが一点あります。
頭痛を訴え来院した時点では、頭部CT像は全く正常であるけれども、その後にSAHを発症し、急変するという臨床経過をとる症例が存在する。】
そして、問題形式が、SAHの患者はどれか？という問い方ではなく、SAH画像所見のあるのはどれか？ という問い方にしたのも、moto先生の抱く懸念をはずすためです。前者の問い方をすれば、回答不能が正解でしょうね。
moto先生は、しっかりと気がついておられましたね。
by なんちゃって救急医 (2008-09-09 07:52)