くも膜下出血（ＳＡＨ）はどれ？ [救急医療]
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本日のエントリーは、くも膜下出血（略称：SAH）についてです。SAHは地雷疾患の一つとして、当ブログで頻出項目の一つですが、本日は、SAHの画像所見ということをテーマにしてみたいと思います。
ただ、その前に忘れてほしくないことが一点あります。
頭痛を訴え来院した時点では、頭部CT像は全く正常であるけれども、その後にSAHを発症し、急変するという臨床経過をとる症例が存在する。
ということです。 これについては、こちらのエントリーで → 警告出血。（注：警告出血という表現より、警告頭痛の表現のほうがより適切だと判断し、書籍版では、修正執筆しています。P7です。）
では、SAHの頭部CT画像所見は、どなたでも簡単にわかるものなのでしょうか？
本日は、それを検証するためのクイズを考えてみました。１４枚の頭部CT画像を提示します。
こちらです。どうぞ。
さて、上記画像１４枚のうち、いくつかがSAH患者のCTです。それがいくつであるかはあえて申しません。もちろん異常なしの画像も混ざっています。
以上の前提で、本日の問題です。
問題 SAHとして診断可能な所見のある画像番号をすべてお答え下さい。
頭部CTを普段診ない方も、非医療職の方も、私的にはどしどし気軽に参加してほしいなと思います。回答が、回答者のバックグラウンドによってどう変わるもんかなあ？と興味があるからです。
コメントは承認制です。コメントは、数がある程度集まってきた頃を見計らって、そのときにまとめて公開予定する予定です。
以下をコピペの上、コメント投稿にご利用ください。
各選択肢は、ご自分に合わせて、適宜修正し、無関係部分は削除してご利用ください。
9月５日 12:10 pm追記
31人の方からご回答いただきました。ありがとうございます。公開Okの方のコメントを表示します。 これをもちまして、当エントリーのコメント受付は終了とさせていただいます。
皆様のご回答をふまえたエントリーは新エントリーとして次に立てる予定です。
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４
２）お立場をお教えください。
医師（専門○○○）、医師以外の医療職（○○○）、非医療職
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です、日常的だったことがあります、日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい・いいえ
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、２、３、４、５、７、８、１０、１２、１３
２）お立場をお教えください。
医師（研修医）
３）頭部CT画像を診ることは日常的です。
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う 画像No。は？
⇒１、４、７、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント
１、４、７、は明らか。
２、３は右シルビウス裂
５は小脳周囲。微妙
８は後部大脳鎌。
１０は四丘体槽後部。微妙
１２は左皮質裂の消失
１３は右シルビウス裂と後部大脳鎌
読影は、鞍状槽、以外をどこまで読むかが分かれ目だと思います。
シルビウス裂はまだ有名にしても
大脳鎌、脳幹周囲、四丘体槽、小脳周囲、脳溝消失
などはマイナーな印象があります。
＊CTの感度90%の過酷な条件。として以下のような文献もあります。
SAH発症後24時間以内
2日後には76％，5日後には58％に低下
極薄いスライス厚: 3mm（通常は10mm)
硬口蓋に平行にスキャン
貧血がないこと：等吸収の可能性
Motion artifactなきこと
神経内科専門医、放射線科医の読影
なんて難しい。いや限界でしょう。
頭痛のないwalk inでくるSAHを目の辺りにしたことがあり、CTの検査域値は私は限りなく低いと思います。
by koba (2008-09-03 20:49)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、３、６、７、９、１２、１３
２）お立場をお教えください。
医師（専門 整形外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
恥ずかしながら全くわかりません。
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６）私自身は頭部CT診断はほとんどわかりませんが、前向きの医療の不確実性がどの程度かは非常に興味があります。骨折なんかは初診時にわからないことはよくありますから。
by tip60 (2008-09-03 22:12)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、５、７、８、１３
２）お立場をお教えください。
医師(研修医）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） 小生も未熟ですが、微妙な症例の後知恵バイアスがある素人（弁護士や原告）にこういったものを見せた時にどれだけ正しく正常画像を排除して指摘できるかというのが非常に興味があります。言われてわかると気づくでは大違いだと思いますので。
by seto (2008-09-03 22:14)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、３、４、５、７、８、１３
２）お立場をお教えください。
医師(研修医)
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、８、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
by ガブ (2008-09-03 22:41)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、５、７、８、１０、１３
２）お立場をお教えください。
医師（専門 呼吸器外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことがあります
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、７
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
４は脳出血だと思います。
by まーしー (2008-09-03 22:47)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、５、７、８、９、１１、１３
２）お立場をお教えください。
学生
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
大学では、出血⇒high densityとしか習っておりません。
おそらく見落としがあると思いますが、それがちょっと怖いです。
by 地方国立6年 (2008-09-03 22:53)
１）１、４、７、８、１３
２）元、X線装置のサービスエンジニア。
３）画像評価用ファントムと、試し撮りした自分の腹部くらいしか見たことが無いです。
4) 標準的な医療レベルが分からないんで何とも…4番？
５）ブログ上で公開してもいいです。
６）脳内に白く写ってるものを選んでみました。
by 元医療機器サービスエンジニア (2008-09-03 23:19)
1)1,7,8,13
2)救急専従医
3)日常的です
4)上記の1,7,13は見逃してはならないのは当然として、4,8もSAHあるいは脳出血ではないかと思われます。
5）はい
by qqq (2008-09-03 23:24)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、８、１３
２）お立場をお教えください。
医師（専門 内科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３
ただし 何科であるのかにも よるでしょうね。。。
歯科口腔外科とか 皮膚科とか眼科とかの先生であれば 要求水準は下がると思います。。
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
昔 見逃した わずかなＳＡＨのＣＴ 写真にでも撮って 持っておくんだった と思います。
難しいことは多いですね。
by 勤務医です。 (2008-09-04 01:22)
いつも興味深く読ませていただいています。コメントは初めてです。
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、５、７、８、１０、１１、１３
２）お立場をお教えください。
医師（専門 耳鼻科
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません。
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、５、７、８、１０、１１、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６）
小生耳鼻科勤務医ですし、北海道という地域特性上、脳外科医や内科医がいないところで勤務したことがありませんので、脳単純CTに接することはほとんどありません（めまい患者に脳MRIを行うことはあるのですが）。
よって、もしも小生の回答の中に正解が含まれていましたら、標準的な医療にて見落としてはならないレベルなのではないかと思います。でも、めまい患者の診察時にいつも思うのですが、画像のみの情報で診断するのは難しいですね。発症時や来院時の様子、神経学的所見があると少しは安心できるのですが。
by 北海道の耳鼻科医 (2008-09-04 08:43)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、２、３、４、５、７、８、１０、１３
２）お立場をお教えください。
医師（２０年前まで脳神経外科４年、以後臨床を離れています。）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことがあります(20年前)
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント
CTだけの情報なら、１，４，７，１３以外は正常範囲としてしまいます。
SAHを疑わせる頭痛という情報があれば、２，３，５，８，１０も怪しいと思うところです。
by JT (2008-09-04 09:06)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、８、１３
２）お立場をお教えください。
医師（専門 皮膚科・美容外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、８、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
「ＳＡＨ所見のある画像」としては、１）ですが、「ＳＡＨの可能性のある画像」ならば、全てだと思います。
by moto (2008-09-04 09:06)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、１３、
２）お立場をお教えください。
医師（専門;救急科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
by tomopons (2008-09-04 09:14)
１）
１，４，５，７，８，１０，１１，１３
１，４，７は見逃すようなら医師免許返上した方が良いです。というか、この出血なら臨床症状の上からも見逃しようがないかと。
５，１０，１１はものすごく判断に迷いました。このフィルムだけでは判定出来ず、上下の情報から考えると思います。
８は同様の出血を見たことがあります。
１３はＳＡＨで見逃される典型的なパターンかと
（かなり＋修正がかかってる診断だと思います。日常臨床でここまで＋修正をかけて読むことはあまりないと思います）
２）
医師（一般外科）
３）
日常的です。
４）
１，４，７
５）はい
by 僻地外科医 (2008-09-04 09:34)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、８、１０、１１、１３
２）お立場をお教えください。
医師（内科開業、循環器専門医）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
10,11,13は疑いありでコンサルトします。8はどこかのＳＡＨ問題でみたような気がします。
by ＳＳＳ (2008-09-04 12:49)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、３、４、７、８、１２、１３
２）医師（専門 脳外科）
３）頭部CT画像を診ることは→日常的
４）標準的な医療レベルは？
１、４、７、８
５）公開可
６）フリーコメント
＃１３の右シルビウス裂の出血に気づいて欲しいが、難しいです
＃３は全体に脳溝がはっきりせず、薄いＳＡＨの可能性があります
＃１２は左の脳溝がはっきりせず、薄いＳＡＨの可能性があります
他はＳＡＨがあったとしても、私にはこのスライスからは読めません
面白い企画だと思います！
by 石部金吉 (2008-09-04 12:53)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、、４、５、、７、、１０、１１、、１３、１４
２）お立場をお教えください。
医師（専門外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的
日常的です、
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、、４、７、１３、
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい・
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
by でも (2008-09-04 13:56)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、５、７、８、１０、１１、１３、１４
２）お立場をお教えください。
医師（専門内科系）、
３）日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、５、７、８、１０、１１、１３、１４
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
専門外ですので、異常をひっかけるウィンドウは幅広くと心がけています
by こんた (2008-09-04 14:41)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、１３、３、５，１１
２）お立場をお教えください。
医師（一般内科、呼吸器、在宅；いわゆる離島無床診療所所長）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
かつて日常的だったことがあります、
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
あくまでも、普通の一般内科医として１、４、７、１３
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
標準的な医療レベルを専門家としての医療レベルとされると、今やっていることは、すべてアウトに近い仕事をしていると、思っています。
ガイドラインから２世代前の治療をしていたり、患者が望まないので、そのままにしていたりとか、在庫管理の手間があるので、薬をそのままにしたりとか。主治医の裁量権・患者の自己決定権（おろかな判断も含む）の範囲の仕事とも思っています。
このブログで見ていなければ３、５、１１はくも膜下出血なんか考えてもいなかったりすると思います。
また、見慣れていないと、クイズとして出されると回答できても実際の現場では対応できないので、正解が得られていても実際はどうかわからないと思います。
by ミヤテツ (2008-09-04 15:06)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、１３
２）お立場をお教えください。
神経内科医
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です。（答えが違っていたら恥ずかしいなあ・・・・）
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３ 全部。ただし、専門でない先生に１３はちょっと難しいかも。
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
以前旅行にいって宴会でたくさんお酒をのんで翌朝激しい頭痛で目がさめ、酔いをさますために朝風呂にはいったところ失神したため救急車で運ばれてき患者さんがいました。本人は二日酔いの頭痛だから検査は不要といいはっていましたがＳＡＨでした。自分が初診でみた頭痛には原則として頭部ＣＴ単純をとることにしています。
by あひる (2008-09-04 16:18)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、５、７、１３
6、１１、１４も怪しいでしょうか。
２）お立場をお教えください。
医師（専門 消化器外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
４.は見逃しが許されない病変がありますが、ＳＡＨ以外の脳内病変も考えられるでしょうか？
初診の一点だけでＳＡＨを見抜けることが出来れば、非常に幸運だと思います。
by doctor-d (2008-09-04 17:24)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、５、７、８、１０、１１、１３、１４
２）お立場をお教えください。
非医療職 (医療機器販売営業)
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません。
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、８
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
数年前に、脳動脈瘤エンボリ時にコイルの持込をしたときにCT画像を見せてもらったことがある程度です。
by xango (2008-09-04 17:57)
１）１、３、４、５、６、７、８、１０、１１、１３
２）医師（専門：産婦人科）
３）日常的だったことはありません
4) １、４、７、８
５）はい
６）恐ろしい病気ですねぇ。…この病気が怖くなくなるには、救急のスペシャリストか脳外科医になるしかないんでしょうね。
by GYNE (2008-09-04 19:29)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、２？、３？、４、７、８、９？、１３、１４？
２）お立場をお教えください。
医師（専門 脳外科）
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、８、
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
13はSAHでしょう。クイズと言うことで、水頭症の有無を中心に
少しうがった目線で画像を読んでみました。
by じゃくはいものです (2008-09-04 22:49)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、４、７、８、１０、１１、１３、
２）お立場をお教えください。
一般内科（３年目）
３）頭部CT画像を診ることは日常的です
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、４、７、１３、
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） 患者さんが希望すれば、可能な限り全例CTを撮っています。田舎なので、なにか検査信仰のようなものを感じます。
息子や嫁に「全部検査してもらって来い」と言われてくる人がおおい印象です。もちろんそのまま帰したりすれば、何もなかったとしても、悪い印象なんでしょうね・・・・。
by foobirds (2008-09-04 23:07)
１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
２、３、４、８、９、１１、１４
２）お立場をお教えください。
非医療職
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的だったことはありません
4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
基本的に正解が分かりません。
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６） フリーコメント（何かあればでけっこうです）
なし
by masa (2008-09-05 08:14)
１）SAH所見のある画像No.は？
慎重に拾うと１、３、４、５、７、10、11、13。拾いすぎかなあ・・・partial volume effectじゃないかと思いながら念のため拾っているものもいくつかあります。
２）お立場をお教えください。
２年目研修医(外科系)
３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
ERではわりと日常的です
４) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No.は？
１、４、７
５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
はい
６）フリーコメント（何かあればでけっこうです）
病歴と画像、場合によってはルンバール等を全部合わせて判断していることが多いので画像だけだとやっぱよく分からないですね。
普段は研修医当直としてERで拾い上げることだけを考えているのでどうしても感度を上げることを考えてしまいます。
そのたびに患者さんから「なんでもなかったじゃないか」とお叱りを受けることもよくあるのですが・・・
by 研修医A (2008-09-05 11:49)
1）No.1、4、7、11、13
2）医師（専門：整形外科）
3）日常的だったことはありません
（外傷で来た患者さんのCTをみる程度です）
4）No.1、4、7
5）はい
6）このような画像の問題になると、すべてがあやしく見えますので、脳外科の先生がOn call状態でも相談したい画像を上げました。No.3は硬膜外血腫、No.5は硬膜下血腫があるように見えます。No.8は側脳室への出血か石灰化か、やはり意見を聞きたくなります。あとは症状次第でご相談だと思いますが、やはりCTを撮れば誰が見ても一目瞭然ではないと思います。ちなみに、生命に危険が及ぶことが少ないのであまり問題になりませんが、四肢の骨折のX線写真でも、見る人によって全く診断力が変わります。私にとっては、日々是修行です。
by 6年目整形外科医 (2008-09-05 12:01)