ただの腸炎のはずが？（２） [救急医療]
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患者が、腹痛を訴えて、時間外診療を受診します。 時間外診療の日常のありふれた光景です。 私たち医療者は、そのありふれた症状の中から、重篤な経過をとりそうな患者かそうでない患者を的確に選別することが期待されています。それがいかに難しいことか！ この難しさを、私たち医療者は、もっと社会に伝える必要があると私は常々思っています。 そこで今回のエントリーは、そのことを主テーマに症例を提示します。
この難しさを、理解していない人たちは、 人間がもともと認知の歪として持ち合わせている「後知恵バイアス」という歪に基づいて、ある医療の結果が出たことから、時間を遡って、
「あのとき、前医が
○○○を疑い、△△△をしていれば、 ・・・・・・予見可能性
×××という悪しき結果は、回避できたはずだ。 ・・・・・・・結果回避義務
ところが、前医はそれを行わなかった。
だから、前医には過失がある。」
という批判を、無神経に行ってしまいます。
この言い分は、法律上の過失認定で使われてるロジックで、医療過誤も法律に基づいて行われる以上、裁判官は、たとえ無理やりにでも、この型に、我々の診療を当てはめて、賠償を命じます。異論もあるでしょうが、「前医」の立場に立つことが多い現場の人間の一人として、私は少なくともそう感じています。
一般に、私たち医療者が真摯に考えれば考えるほど、とほうもない数の予見可能性が生じしてしまいます。
例えば、腹痛の女性を、アトランダムに予見可能性を考えてみると・・・・・
ウイルス性腸炎、回腸末端炎、急性虫垂炎、虫垂癌、腸結核、帯状疱疹、大腿ヘルニア、消化管穿孔、悪性リンパ腫、大腸癌、小腸潰瘍、クローン病、O-１５７による細菌性腸炎、カンピロバクター腸炎、エルシニア腸炎、膀胱炎、腎盂腎炎、アレルギー性腸炎、卵巣出血、月経痛、子宮外妊娠、正常妊娠、卵巣頚捻転、OHSS、腎動脈瘤、腸骨動脈瘤、大動脈解離、腹部大動脈瘤、腹部アンギーナ、上腸間膜動脈閉塞、上腸間膜動脈症候群、スキルス胃がん、膵炎、脾動脈瘤、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、大腸癌、過敏性腸症候群、便秘、尿管結石、急性冠症候群、うつ病、一過性直腸痛、糖尿病性ケトアシドーシス、転換性障害、鉛中毒、砒素中毒、家族性地中海熱、ポルフィリア、サラセミア、FHCS、PID、胆石発作、胆のう炎、肝癌破裂、腹部外傷（DV)、遊離胆嚢の捻転、総胆管結石、尿膜管遺残、大網捻転、腹直筋血腫、内ヘルニアの絞扼性イレウス、腸管異物、膣異物、痔核、胃アニサキス・・・・・・
いかがでしょうか？ 事前確率を考慮せずにランダム挙げるとこんな感じです。きりがありません。
はたして、そのすべての予見可能性に、対応することが可能でしょうか？
答は明らかでしょう。 不可能ですよね。
予見可能性すべてに対応しようしたら時間がいくらあっても足りません。
しかし、後医の立場の人たちは、どんなにまれな結果であっても、それが起きた結果から時間を遡ることができるわけですから、かならず何か一つは、いちゃもんを前医に言えるわけです。それをいかにもわかったように言ってしまうのが、後知恵バイアスの特徴です。
それでも、そんなことわかっていても、多くの医師たちは、患者のために一生懸命診療していると思います。
１０００００の誠実な診療は、報道を通して伝えられることは少ないが、たった一つであっても悪しき結果の場合は、医師悪しの意図をこめた論調でセンセーショナルに報道されます。 報道の受け取り手である一般の方々においては、そういう報道の背景を十分に考えたうえで、医療を信じるか、不信を抱くかを、自己責任で決めてほしいと思います。決して、報道をうのみにして医療不信を抱くことだけはお止めいただきたいと思います。
前置きはこれくらいにして、本日の症例です。 この症例、どれだけのことが予見可能性として想定できますか？ ご自由なコメントをお待ちしております。
症例、 ３８歳女性 下腹部痛
元来健康。独身。定期服薬なし。 昨日まではごく普通にしていた。今朝より下腹部痛を自覚。痛みは、強くなったり、弱くなったりする。嘔気（＋）。嘔吐（－）。食欲もなく昼は食べれず。飲水は可。ゆるい便が一度あった。最終月経は、１２日前より一週間。規則的で量も普通であったという。
このような病歴で、１７：３５に時間外外来を受診。 受診時バイタル：BP 93/64 HR 77 KT 36.4 RR<20 SpO2 98 来院時の腹痛は自制内で、臍部から両下腹部に軽度圧痛あり。リバウンドなし。腸音はやや低下。
一般に、時間外外来でこういう患者が来た場合は、まず検査をするのかしないのかを判別しなければなりません。ちなみに、この患者を診た医師は、検査なしの対症療法で帰宅させています。
結果を先に知ったものが、この診療をみれば、突っ込みどころ満載にみえてくるのが、まさに「後知恵バイアス」なのです。
この診療の続きは後日 （１０月２３日 記）
(10月24日 追記）
皆様、たくさんのコメントありがとうございました。 結果を知らずに考えてみると、皆様のコメントにありますように、 医師はこうやって悩んでいるんだなあということが、医療を受ける側の立場の方々に,多少は、伝わったでしょうか？ そうであることを祈ります。
では、この症例のその後の経過です。 患者は、「急性胃腸炎の疑い」「ただし、急性虫垂炎および婦人科疾患の否定もできない」と担当した医師は、カルテに記載し、胃腸炎としての対症療法の方針で帰宅させました。
その翌日の朝９：００（日曜日）の時間外外来を再診しています。
腹痛持続、嘔吐ありとのことでした。再診時のバイタルは、血圧83/60、脈109で、一見して顔面蒼白の状態でした。腹痛のため、臥床すらできない状態です。 その患者を担当したのが私でした。 妊娠反応（＋）、腹部エコーで腹腔内エコーフリースペース多量でした。 つまり、子宮外妊娠の破裂が最も考えやすい病態でした。最悪死亡もありえる緊急的な状態です。直ちに産婦人科当直医をコールしましたが、当院では対応が困難で、近隣の総合病院に至急転送となりました。
いかがでしたか？ 産婦人科の先生が、患者の話を聞いて、１０日前のやつは、それは月経じゃないよ。出血だよ、きっと。 といっても、それでも患者は、それを納得しませんでした。あくまで月経だと言い切りました。 妊娠反応がしっかり（＋）がわかった後でも・・・
山口（産婦人科）先生からいただきましたコメント
やはり最終月経にかかわらず妊娠系はまずチェック！
を、改めて考えさせられた症例でした。
子宮外妊娠という結果を知ってしまった後なら、前医を批判することは何ぼでもできます。
「なんで、妊娠反応しなかったの？」
「病歴ちゃんととったの？病歴ちゃんとりさえしたら、わかったんじゃないの？」
「血圧にサインがでてるじゃん、だめだよ、ちゃんとバイタルみなきゃ・・」
「下腹部痛いなら、まず婦人科だろ！」
「どうして血液を調べなかったの？ どうしてエコーの一つも当てなかったの？」
こういう批判は、医療者の中では日常です。 すべて後知恵バイアスに基づいた批判です。
この担当医は、「ただし、急性虫垂炎および婦人科疾患の否定もできない」という説明を患者にしてくれたこそ、ちゃんと再来してくれたのです。立派な診療で、批判の余地はありません。しかし、医師の間でさえ、こういった批判が無意識のうちに行われているのです。
しかし、同じようなケースで、患者が死亡してしまったとしましょう。そして訴訟になれば、こういった法律の型に無理やり乗せられ、損害賠償を認定されるのです。
「担当医は、
（子宮外妊娠）を疑い、（妊娠検査）さえ行っていれば、 ・・・・・・予見可能性
その時点で診断がつき、破裂による死亡は回避できたはずだ。 ・・・・・結果回避義務
よって、担当医には過失があり、損害賠償の責任がある。」
ちなみに、（ ）部分は、私が上げた予見可能な疾患リストで、急死する可能性のある疾患ならば、すべて当てはまることができます。
いかに理不尽な論理であることがわかっていただけますか？
まさに、後知恵バイアス最強です。悲しいかな、それが今の医療の実情だと思います。
では、訴訟報道の一例です。
「子宮外妊娠誤診で妻死亡」 医師ら提訴 ／XX
200X.XX.XX XX地方版／XX 25頁 (全421字)
子宮外妊娠破裂による出血性ショックで妻（当時３３）が死亡したのは、医師が診療時の注意義務を怠ったためだとして、XX市の夫（XX）らが、診察した医師と、病院を経営する社団法人○○○○（△△△△）を相手取り、約８１００万円の損害賠償を求める訴訟を３日までに、M地裁に起こした。訴状によると、妻は昨年X月Y日、○○県△△市のXXXXX病院の産婦人科で受診し、妊娠と診断された。（Y+１）日、人工中絶をすることを決めた際に、下腹部の痛みが治まらないことを訴えたが、風邪からくる腸内の痛みと診断され、整腸剤と痛み止めを処方されたという。（Y+8）日午前０時１０分ごろ、痛みが強まったため、夫と同病院に行くと、命の危険があるとして別の病院に搬送され、約３時間半後に死亡した。原告側は「初診時から下腹部痛を訴えており、医師は子宮外妊娠を念頭に診療を行うべきで、注意義務を怠った」と主張。被告の同協会は「訴状を見ていないのでコメントできない」と話している。朝日新聞社
誤診…過大な手術痕に慰謝料２００万円
199X.XX.XX XX朝刊 25頁 (全248字)
医者の誤診で子宮外妊娠が発見されず、死亡の危険があったほか、手術で過大な手術痕が残ったとして未婚女性（二九）が、△△病院を設置するXXXXX会と担当医師を相手取り、七百万円の損害賠償を求めていた訴訟の判決が三十日、○○地裁であった。KN裁判官は、慰謝料二百万円の支払いを命じた。判決によると、原告は、平成X年N月に診察を受け、二度にわたって誤診された。卵管破裂後、同病院で開腹手術を受けたが、事前に子宮外妊娠と診断されたうえでの手術より大きな痕が残った。産経新聞社
死んだら訴えられ、助けてさえも訴えられ・・・・・・・。 本当に、後知恵バイアス最強ですね。
救急医療に携わる医師は、自分が生き残るためには、「後知恵バイアスに基づく批判」をどうかわすかを考えていかねばなりません。でも、今、多くの医師が、もうやってられないと救急を避けつつあります。私も、今の批判社会のままでは、それも仕方がないと諦観の心境です。
報道は、医療を守るために、「後知恵バイアス」に基づく理不尽な医療批判は、慎むべきだという啓蒙をすべきです。
前書き無しでこの症例を見たら検査するかどうかは悩みます
検査せずに帰すかもしれません
前書きを読んでしまうと、いろいろと怖い疾患が頭をよぎる..
これも「後知恵バイアス」ですね
なにはおいても、女を見たら...から開始です
by こんた (2007-10-23 13:18)
月経暦は信用できるとして、まず妊娠はありえませんね。
すると排卵痛か、排卵時の卵巣出血による症状でしょうか。
３８歳という年齢なら子宮がん検診をうけているはずですが、もし受けてないとすれば、卵巣腫瘍に気付かないでいて、茎捻転を起こしているかもしれません。中途半端にねじれる「亜捻転」ですと、急激に起きる強い痛みという茎捻転の症状とは違った形で出ます。
産婦人科臓器以外の病気については「？」です。
by suzan (2007-10-23 14:30)
わたしも、排卵痛かなあ、と思いました。リバウンドなし・便通ありですし、消化器系の腹痛だとしたら、症状が弱く、経過観察かなあ、と思います。地雷隠れてるとしたら婦人科系かなあ。血圧低いですよね？
卵巣腫瘍が隠れて存在してて、腹水たまってきて腹痛、てのはどうでしょうか？検査するとしたらFASTかなあ。
by moto (2007-10-23 15:19)
http://www.qqct.jp/seminar_answer.php?id=1047
なんか、排卵にともなう750ccの出血による腹痛みたいです。筋性防御・リバウンドなしだし、似てないかな？
婦人科で無いとすると・・さてなんでしょう。虫垂炎の初期とか考えてWBCくらいは、オーダーしたくなりますね。
by moto (2007-10-23 16:05)
卵巣出血等の疾患も考えますが、HRの上昇がないのが少し疑いを低くさせますね。痛みが強くてvasovagal reflexを生じている状況でのVital signかもしれませんが・・・ 痛みの程度がひどかったり、sudden onsetであればもう少し慎重になりますが、確かに帰宅可とあっさりしてしまいそうな症例ですね。やはり産婦人科系を主とした骨盤底部に近い場所の病変でしょうか？
by ごるご (2007-10-23 19:55)
いやあ これで 何かあったんだったら やはり 怖いですね。
全例 スクリーニング検査すべきなのでしょうか。
それにしても検査するなら やはり 念のための 尿検査から 採血？
そして エコー？ 腹部単純？？ 便の性状の確認？？
思った物から やるしかないのか。
なお
便通は 昨日までは 毎日あったのでしょうか。
by 勤務医です。 (2007-10-23 21:28)
腹Xpをとってイレウス除外ぐらいはしたいかもしれませんが・・。
午前１時だったら対症療法で帰宅させてます。言うべきでないかもしれませんが、来院時間って結構ポイントではないですか？平日１８時前であれば採血はします、血圧低めなのでHb見たいです。CTは・・撮りませんね。
未婚の女性ということで、子宮筋腫で何か起こったのか？
by のうげみならい (2007-10-24 03:21)
①"sick"と感じるか
②婦人科疾患の可能性が高いか＝婦人科疾患以外の可能性がかなり除外できるか
で考えます。
①であれば、②を採血・ＣＴで除外して（虫垂炎の可能性が高いかどうかが頻度的には中心）、当日婦人科紹介。
①でなければ、この方の場合”婦人科のある施設”を紹介。
月経については主観の部分が多く、申告を鵜呑みに出来ない部分もあります。
妊娠系、虫垂炎などが除外されれば、骨盤腹膜炎などでしょうか。問診としては追加で性交渉を看護師に確認してもらうでしょうか。
by ハッスル (2007-10-24 09:19)
今回のテーマであるように「何かある」、と思って鑑別を考えていくのなら採血、ルート確保、腹部エコーはとりあえず行います。
でもやっぱり時間帯にもよるし、その日の忙しさによっては、カルテに
A:S/O急性胃腸炎
P:整腸剤で経過観察。明日消化器内科受診を。婦人科疾患も否定はできないので可能なら婦人科受診を。症状がひどくなるようならすぐに救急外来受診してください。
と書いて終わりな気が・・・・
カルテの書き方次第、状態説明次第なところもあるんでしょうね。
by メイ (2007-10-24 12:15)
婦人科コンサルトされたら、やはり最終月経にかかわらず妊娠系はまずチェック！最終月経から絶対3週間経ってないと言い張る例で子宮外妊娠を2例経験していますので。んで、クラミジアなど骨盤腹膜炎のチェックのため内診。（できればクラミジア・淋菌はＰＣＲ）それからＣＴあるいはエコーでしょう。婦人科疾患で結構急に来る腹痛というと、出血関連が疑われますから。腹水がなければ出血は否定できます。最後に血液検査ですかね。
by 山口（産婦人科） (2007-10-24 15:24)
そうですか。。。やはり妊娠チェックは必ず行うべきなんですね。
婦人科のない病院ですと
尿検査、エコー、血液検査まではして、
次に 婦人科に受診してもらうべきかを考えることになりますね。。。
by 勤務医です。 (2007-10-24 20:12)
救急外来の腹痛の女性の問診で、「先生、絶対妊娠していません。昨日、中絶の手術を受けましたから！」
私は、その一言で、子宮外妊娠を確信したことがあります。
by 麻酔科医 (2007-10-24 21:52)
最終月経の問診っていうのは、あてにならなくて、その結果重要な間違いにつながる可能性があるから、救急外来においては、聞かないほうがいいのかもしれないですね・・
by moto (2007-10-24 22:27)
続き）ていうか、「問診」も、ある意味「検査」と同じと考えて、感度・特異度があるものだという意識が必要なんでしょう。
最終月経が3週間以内にあったか？の問診の特異度が低い（false positiveが多い）と心得ておくべきということですね。
by moto (2007-10-24 22:34)
外妊でしたか。
ウチの救急外来では「１４歳から５５歳までの女性の腹痛は、絶対妊娠反応をとってほしい」と言ってあるのです。
レントゲンとかCTやって、あとで妊娠わかってトラブルになることがあったのでお願いしたんですが、おかげさまで子宮外妊娠を逃さなくなりました。
ヨソではやってないんですね、やっぱり。
テストパックは簡単な検査なので、救急やっているところは常備してほしいな、と思います。
by suzan (2007-10-25 07:53)
通りすがりの弁護士です。
宋美玄さんのリツィートから貴ブログを拝見しました。
裁判官を務めた時期がありましたが、医療事件のような過失による損害賠償事案では、予見可能性及び結果回避義務の有無を検討する際、常に後知恵バイアスの影響を意識していました。
医療事件には、原告（患者）側の協力医からの専門的な主張の当否を問うという実体があり、性質上、後知恵か否かの見極めが主な審理対象になります。
もちろん医学及びその臨床に通じない裁判官には、その知識等に限界があるため、後知恵バイアスかの判断に際し、中立的な専門家からの助力を得ることも重要で、そのための手続（鑑定に限りません）も存在します 。
裁判官の中には、医療事件において医師の豊富な意見をざっくばらんに聞きたいと考える者も多く、そのためには原告でも被告でもない、中立的な医師の手続参加が不可欠だということですが、医師側の時間・報酬等種々の制約や個別事件の当事者からの反対があってか、全国的に上手く機能しているとはいいがたいのかもしれません。
裁判実務では少なくとも十数年前から議論されている問題であり、裁判所が後知恵バイアスについて、決して無関心ではないことはお伝えしたいと思い､コメントしました。
中立的な立場からの医師の見識が、今後より多くの裁判に生かされるようになれば良いのですが。
by きみ (2012-01-28 13:53)