入院依頼の紹介患者 [救急医療]
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急性期病院で、仕事をしていると、近くの開業医の先生方から、「入院させてください」という形で依頼を受けることも多い。
一方、救急初期診療の仕事は、主に「的確なdisposition」を決定することである。
dispositionとは？ diposition＝気質・体質・配置・処分・売却 という和訳が辞書にはあるが、直訳ではどれもいまひとつピンと来ない
救急初期診療の現場で使う「diposition」とは、次のような意味である。日本救急医学会のHPから転記する。http://www.jaam.jp/er/er/er_faq.html#erfaq06
ERドクターが行う救急初期診療とは、診断・初期治療・advanced triage（disposition）をさします。ちなみに、advanced triage（disposition）とは、救急患者の方向性のことで、具体的には、帰宅させるのか入院させるのか、入院させるのならどの科にどの時点で話を持っていくかの判断のことです。
不的確なdisposition を出来るだけ減らし、的確なdipositionを出来るだけ増やすことは、患者側と病院側の双方にメリットがある。そこに、私の存在意義があるのだろうと思っている。
「入院させてください」という紹介は、dispositionを紹介元が初めから決定してくれていることになる。ならば、そのような患者に対して、救急初療の必要性は不要という具合になろう。
なので、「入院依頼」の患者の場合は、私達の「診断思考」もつい停止傾向になる。 そこに落とし穴が潜んでいる場合もある。
いくつか実例を挙げてみよう
症例１ ８９歳女性
大腿骨頚部骨折（確定済み）で、整形外科開業医から、整形外科へ入院依頼
症例２ ９０歳女性
元来、ADLは自立。一人ぐらし。この一ヶ月で食欲が低下。ADLも落ち、清潔感が明らかになくなっている。この患者の初診をした内科開業医から、栄養調整目的で内科入院依頼
症例３ ７５歳男性
肝硬変で近医フォロー中の患者。この二週間で意欲と食欲が低下。この患者のかかりつけ医である内科開業医から、肝硬変に対する対症療法目的で消化器科入院依頼
実際は、３症例とも、同じある専門科で対応しないといけないものだったのだ。
つまり、「入院依頼ですね。はいはい、わかりました。どうぞ！」というウェルカムスタンスだと、結局、入院を指定された科が、後になって地雷を踏まされるという可能性もあるわけだ。
この３症例のうち、一例は、残念ながら、救急外来という関所をスルーして、入院後に大変なことになってしまった。 二例に関しては、その関所でなんとか方向修正に成功している。
この３例に共通する「ある専門科」とは何科のことでしょう？
（６月２１日 記 ：コメント承認制です）
（６月２２日 追記）
たくさんのコメントありがとうございます。あえていろんな可能性までお示しくださり、ありがとうございました。こちらも勉強になります。では、続けます。
３例に共通する「ある専門科」とは、脳外科のことでした。 各症例の疾患です。症例１：急性硬膜下血腫、症例２，３：慢性硬膜下血腫です。
急性硬膜下血腫の頭部CT画像はこんな感じです。 ⇒あなどれない頭部打撲
慢性硬膜下血腫の頭部CT画像はこんな感じです。 ⇒こちら
症例１は、整形外科病棟で、意識レベルが低下し、急変しました。 急変後にCTを撮って、初めて急性硬膜下血腫とわかったわけです。紹介元の整形外科医も、ファーストタッチをした救急初療医も、病棟担当の整形外科医も、誰一人、骨折受傷時の状況をきちんととっていなかったのです。かといって、きちんととっていたからといって、急変する前に急性硬膜下血腫の診断ができたどうかは誰にもわかりません。急変した後から時間をさかのぼって考えるときは、誰しも後知恵バイアスがかかりますから。 それでも、受傷時の状況を誰一人として押さえていなかったこと事態は反省に値すると思います。
私が、患者さんまたは関係者（家族や目撃者など）から受傷機転に関する問診をする時、よく言うことがあります。
「私は、今お話を聞きながら、頭の中で一生懸命、絵を書いています。」「私に絵が思い浮かぶような情報を下さい」
受傷機転をきちんと押さえておくことは、適切なdispositionを決める第一歩だと私は思うからです。
この患者さんは、脳外科治療が優先され、落ち着いてから整形外科に転科となって、なんとか両者の治療に成功しています。
症例２は、私1人で対応した事例でした。
身体所見、胸腹部レントゲン、心電図、採血などでは、大きな所見はありませんでした。詳しい病歴を聞いても、なかなかピンと来ませんでした。そうするうちに、私の中では、「認知症かなあ？」などの思いがよぎり始めました。 救急診療の大原則は、「先ずは器質的疾患から」です。それに忠実に従うために、まだやっていなかった検査として頭部CTを思いつきました。それで、慢性硬膜下血腫とわかったわけです。 つまり、引き算診療という「診療の型」のおかげで無事診断にたどり着き、内科入院ではなく、脳外科紹介という形で舵を切り替えることが出来ました。
症例３は、私たちの診察の最初から、慢性硬膜血腫が射程内にありましたから、診断には苦労しませんでした。 診断が付いた後、電話で紹介元の先生に速報でお知らせしたら、「ああ～～！！、そうでしたかあ！気がつきませんでした。」と妙に感謝されました。
慢性硬膜下血腫は、時間的な経過からすれば、地雷的なものではありませんが、CTを撮りさえすれば直ぐ診断できてしまうだけに、後でわかればわかるほど、前医の立場が、見逃しという目で見られがちになってしまいます。
まとめます。 低血糖はすでに除外済みという前提での教訓です。
本日の教訓
高齢者の何か変？ もうそれだけで、慢性硬膜下血腫を想起しよう
仙骨部褥瘡が結構深くて、後腹膜膿瘍に至るなんてのは、たまにありますけどね。。とりあえずCT撮っとくといいかな？原因不明熱のフォーカスになってることはよくあっりました。
しかし、皮膚科を指定されて、皮膚科で入院されてもつらいなあ。。
内科と整形外科は出てるから、あと見落としそうなとといえば、脳外科？慢性硬膜下血腫で意欲低下とか・・
by moto (2008-06-21 09:01)
なんでも内科なので、すべて回されているような気がしますが（苦笑）。上でmoto先生が脳外科といっているので、裏をかいて精神科ではどうでしょう。うつ病あるいは症候性精神病？
by yabu (2008-06-21 09:41)
慢硬で脳外科の印象です。
by ER (2008-06-21 10:01)
精神科か神経内科あたりではないでしょうか。
後２者はDepressionが疑わしいですが......
大腿骨頚部骨折は、なぜそこを骨折したのかが気になります（寺沢先生の本じゃないですが（笑）骨折→意識障害??起立性低血圧?）
by DYP (2008-06-21 10:55)
１と２は脳外、２と３はプシの匂いがします。三つとも脳外、三つともプシでもおかしくはない感じ。
私だったらまず脳ＣＴ撮って、異常なければとりあえず整形・内科・消化器入院にして翌日プシ受診させると思います。
by 774 (2008-06-21 12:09)
心筋梗塞などの心疾患で、循環器内科でしょうか？
by NIH Eye Dr. (2008-06-21 12:15)
慢性硬膜下血腫で脳外に一票。
やっぱりこういう頻度が高いと言うか普通のものから鑑別していくのが王道かと。
by 沼地 (2008-06-21 12:53)
はじめまして。
自分も慢硬で三者とも脳外、に一票です。プシコだったら地雷じゃないような（一生退院できない可能性があるという意味ではベッドコントロール上の地雷かもしれませんが）。
＃３は、高アンモニア血症があって様子がおかしいと思ったら、凝固低下による出血だった、とか言う場合が最も地雷かと。
by びじう (2008-06-21 12:58)
すでにコメントされていますが、慢性硬膜下血腫で、脳外科が3例に共通する科と思います。
一応、（痴呆じゃなくて、）認知症の鑑別として改善できる可能性のあるものですから必要と思います。
内科はすでに、入院先の科として挙げられているので考えてません。
後、見たことがあった頚部骨折の理由に、肺炎で、低酸素で、意識障害、転倒がありました。いわゆる、認知症の人の増悪に、身体疾患の発生が多くありました。多い感じがしていたのが、後から発熱してくる肺炎でした。
予想外という感じでバイアスがかっかているかもしれません。
by ミヤテツ (2008-06-21 17:24)
私も「3例に共通する」というと、慢性硬膜下血腫で脳外科かなああと思います。
例１は、転倒原因が慢性硬膜下血腫だったに１票。仙骨部褥瘡は見ればわかりそうに思いますし、それが原因で骨折する前に、あるいていないだろうと。
by 麻酔科医 (2008-06-21 18:54)
出遅れてしまいました。…
慢性硬膜下血腫を疑って、頭部CTを撮らなければならないのですね。。
よく、他医の言うことは信用するなと言われ、画像もプレパも必ず取り寄せて自分で見ろと言われますが、自分で診断することをやめてはいけない、というのは、なるほど大事なことなんですね。
by GYNE (2008-06-21 19:36)
3例とも頭だと思います。
僕の場合ですが、慢性硬膜下血腫より脳梗塞でこういった症状が出ていて、感冒後食指不振・意欲低下との診断で近医より紹介を受けることが多いです。
仙骨部などに褥瘡が出来ていますし、嚥下機能も格段に落ちていますし、脱水・低栄養ですし。
療養型病院が今より少なくなったら、本当に大変な時代に突入するとひしひし感じられます。
by 白 (2008-06-21 19:41)
頭と精神科も考えましたが，もう出てしまっているのであえて違う方向へｗｗｗ
個人的にはDVT＆PEが怪しいかな？と．
いずれもご高齢であり，1例目は骨折後の脂肪塞栓なども怖いかと思います．
2,3例目は活動性の低下及び脱水症状もありそうですし，やはり怖いなと．
放射線科にConsult？と言う形になるんでしょうか？
経験した事のある激しい地雷ということもあり，あえてこういう方向に向かってみましたｗ
by アルよし (2008-06-21 21:29)
以前たま〜にコメントさせて戴いていたエビと申します。
ご出版おめでとう存じます。
久々に伺ったのは”後知恵bias&後医は名医という言葉はなんちゃって救急医先生blog→http://case-report-by-erp.blog.so-net.ne.jp/で知りました”…と始めた自blogの『DESTINY:5th』という医師リスペクトシリーズ記事で書いてしまったご報告だったのですが、ご出版され匿名性について等色々先生がお考えなのにいけなかったのではと気になっております。あと著作権に触れますでしょうか？
問題であれば直ぐさま消しますのでお手数ですがご連絡下さいませ。
先生のこのエントリーと関係なくて申し訳ありません。
承認性を取られていらしていらっしゃるとの事で、先生への私信として書かせて戴きました。
by エビ (2008-06-21 22:30)
＞エビ様
ご紹介ありがとうございます。あの・・・・ぜんぜん問題ございませんので、ご心配なく。
by なんちゃって救急医 (2008-06-21 23:01)
いつも拝見しています。私は高齢者の多い病院の神経内科医です。
考えさせるブログをいつもありがとうございます。
このような症例を見かけることがあるなあと思いました。
３例共通である科ですと、どなたかもおっしゃられたようにSDHで脳外科でしょうか。または、わが神経内科。脳血管障害か変性疾患が隠れていそうです。
別々に考えてよいなら、症例１は実はパーキンソン病（PSPなどパーキンソニズムをきたす疾患も）があった、症例２は実はアルツハイマー病がゆっくり進行していて「終に独居困難」となった、または「何らかの悪性疾患」でDICとなり多発性脳梗塞を起こしていた、症例３は実は「肝性脳症」だった、なんて考えます。
どのみち、症例1,2は自宅退院が困難になったと考えられますので
最終的には医療相談室（ケースワーカー)にたどり着きそうです。
by シナモン (2008-06-22 07:55)
皆さんが慢硬で脳外科に入院させようとしているので、
脳外科医の私はちょっとだけ抵抗させていただきます
劣勢なのは承知の上です
３例とも高齢者の肺炎で説明がつくのではないでしょうか？
症例１ 肺炎でふらつき転倒した
症例２ 肺炎でＡＤＬが悪化し、保清まで手が回らなくなった
１ヶ月前から、というのがチト苦しいですが
症例３ 肺炎で意欲と食欲が低下した
しかし、肺炎なら専門診療科でなくてもいいですね
地雷を想像するなら、症例１でしょうか
軽く手術を引き受けた整形外科病棟で
患者さんが急変して死亡された、というストーリーを考えます
追伸：
エビ先生がコメントしておられる「後知恵 bias」というのは、
正式な英語では「hindsight bias」というのだそうです。
この概念は一般人にも浸透しているのだとか。
ちょっと羨ましい話です。
by 石部金吉 (2008-06-22 08:42)
最近、ROMってばかりいた整形外科医です。
おくればせながら出版おめでとうございます。
生坂先生の本とともに、わたしの勉強に役立っていた当ブログですから、
非常にうれしく思います。
さて、症例ですが、
１についてはなにもわかりません。頚部骨折ならPEでしょうが、ほかの2例があわないような。。。意識消失で転倒、骨折か？
２，３は精神症状が前面にでていて、やはり脳梗塞をうたがいますが、
大変なことになったということと、あまりにストレートな発想でなにか腑におちない感じは残ります。
by tip60 (2008-06-22 09:20)
いつも勉強させていただいています。
まずは脳神経疾患を考える状況ですが、ここは、「入院後に大変なことになった」とのことから、急性心筋梗塞や急性腎不全をうたがいます。
脳神経疾患で入院後に意識レベルが落ちて人工呼吸管理→緊急オペはありうる状況ですが。心カテやバルパンや血液透析が必要になってしまったのではないでしょうか。
by oldDr (2008-06-22 12:56)
いつも拝見しております。ROM専ですが。
私は774様と同様、「三つとも脳外、三つともプシでもおかしくはない」という考えですが、敢えて、、。高齢者の入院時に頭部ＣＴを撮っておくということは多くの先生が実際にはなさっていることと思いますので。シナモン様がご指摘の「何らかの悪性疾患」の線です。もし3例とも進行がんが見つかったなら、（１）骨転移の影響による易骨折、がんによる食欲低下だった。（２）「進行がん」が見つかりましたと説明すると動転する家族も多い。（３）いつからだったのでしょうか？という話になる。（４）犯人探しが始まる。（５）○○医院、○○病院にかかっていたのにがんを見逃されたと騒がれる。（６）（自分は吹っ飛ばないが）結果的に地雷だったことになる（ちとクルシイ）。
よって共通の専門科は腫瘍内科になる（く、クルシー！）。
天邪鬼ですいません。
by yukio (2008-06-22 13:11)
慢性硬膜下血腫という意見が多いですので、別の可能性を考えてみたいと思います。
３例とも消化管出血で、消化器内科での対応が必要だったというのはどうでしょう。
症例1はNSAIDsによる出血性胃潰瘍
症例2は誘引は不明ですが同様に出血性胃潰瘍
症例3は静脈瘤破裂
間欠的に出血を繰り返して、すぐにはショックにならずに貧血が進行する場合がしばしばあります。
by 消化器内科医 (2008-06-22 16:03)
＞石部金吉先生
正式な言葉と、そしてその概念が外国では一般人に深く認知されているという状況をお教え下さり、ありがとうございます！
ちなみに私は"先生"ではございません〜！！バチが当たります…。
こちらのblogでその概念を心に染み渡らせた一般人の1人です。
頑張ってもっと広めようと思います(^-^)
＞なんちゃって救急医先生
掲載をお優しくお許し下さり、ありがとうございました。
この大切な言葉を学ばせて戴き、本当に良かったなと想っています。
広めていきますね。
先生のご活躍をいつも応援しています。
また、8／20がK先生やご家族や待っておられる患者さんが胸を撫で下ろす事が出来る日となる様、お祈りしています。
by エビ (2008-06-22 19:21)
書き忘れましたので追記します。
上部消化管出血でも、出血がゆっくりしているうちは吐血しないことはよくあります。タール便は外来では意識してチェックしないと見落としてもおかしくありません。
静脈瘤破裂はくさるほど経験ありますが、タール便だけなら日勤帯まで待って待機的に内視鏡へ、とやっても大丈夫なことが多いです。吐血はすぐに処置しないと大抵アウトです。
by 消化器内科医 (2008-06-22 20:39)
あらら、脳外科でしたか！
１例目は単純な急性硬膜下血腫ではなく、
いわゆる「Talk & Die」の可能性もあると思います。
つまり、ファースト・コンタクトの救急初療医が
頭部CTを撮影していたとしても全く異常所見がなく、数時間後に
「意識レベル低下 → CT再検査で急性硬膜下血腫！」
というパターンですね。
振り返って最初のCTをチェックしても、やはり異常所見なし、
という恐怖のダブルトラップが Talk & Die なのです。
私は、６０歳以上の高齢者の頭部外傷は
・軽い受傷であっても、
・頭部CTに異常が無くても、
全例、翌朝までの経過観察入院にしています。
皆さん、お気をつけください
＞エビさま
hindsight bias の概念が、
一般の方にも理解されるようになるといいですね。
因みに業界では「あと出しジャンケン」と呼んでいます。
by 石部金吉 (2008-06-23 09:29)
思いつきのアイデアなのですが、せっかくなので、回答が出た後で、コメント書いたひと全員から、「難易度「」「地雷度」「良問度」といったアンケートを１～５くらいの段階わけで、回収したらどうでしょうかね？
それから、ネタを皆さんから募集する、てのはどうでしょうか？画像も含めて。それ専用のメールボックス用意して。年間を通じて、もっとも良い評価を得たネタ提供者は、表彰するとか。
ネット上で、過去問から抽出して、「なんちゃって救急検定」「地雷検定」とかやってもいいかも。もう少し問題蓄積必要でしょうけど。
そのうちOSCEで、年一回くらい、リアルで大会でもできると面白いんですけどね。
by moto (2008-06-23 19:41)
こんにちは。
おじゃましました。
またよらせてください。
by ようじ (2008-06-23 21:18)
提示症例と逆にこんなことがありました．
転倒した後から傾眠がつづくのでCT撮ったら慢性硬膜下血腫があった、と紹介された患者さん．急いで手術をし、意識と麻痺がよくなったら右足の付け根をひどく痛がります．大腿骨頸部骨折でした．受傷状況のチェックが甘かったと反省させられました．
by 奴隷脳外科医 (2008-06-25 14:30)
ヘルパーさんから 当院に受診歴のある患者さんの （受診歴のない）ご主人の方が何となく変だから と 連絡があった ８０歳代の男性、本人に来て頂いたら、
みごとに 慢性硬膜下血腫で、ミッドラインシフトかなりあり。
本人を 脳外科紹介し、手術の話へ持って行くのには 少々時間がかかりましたが。。。
ヘルパーさんの勘が良いと こちらも教えられますね。
三輪書店の本 先週末 街中に出たついでに 買いました。
自分も執筆に参加したような気分になり
ありがとうございました。。
by 勤務医です。 (2008-06-25 22:44)