あなどれないめまい [救急医療]
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本日は、岡山で開催されたプライマリケア学会に参加してきました。 生坂先生の講演、徳永進先生の講演などを拝聴してまいりました。これです。
■特別講演 6月15日（日）9：00～10：20 第1会場（3Fコンベンションホール）
演題：「外来診断学－その教育と問題点－」
座長：岡山大学病院総合診療内科教授 小出 典男
演者：千葉大学医学部附属病院総合診療部教授 生坂 政臣
■記念講演 6月15日（日）10：30～11：50 第1会場（3Fコンベンションホール）
演題：「かかりつけ医の症例バザール」
座長：第31回日本プライマリ・ケア学会副会頭 小谷 秀成
演者：野の花診療所院長 徳永 進
それぞれ大変興味深いお話でしたが、ここでは、そのご講演内容の報告ではなく、あくまで症例提示です。
生坂先生のお話の中から出たものを1例、ずいぶん昔の自分の体験例ベースの症例を1例提示します。
症例１ ４３歳女性 めまい
N月X日、短時間の動悸を感じた。X+1日昼、電話中、目線を上げた瞬間、思考力が無くなるようなめまいを感じた。１０分ほどで消失。その後、後頚部の張りが残ったが、翌日には完全に良くなった。N月X+4日、千葉大学総合診療部の外来を受診。既往歴 なし（かかりつけ医なし）
症例２ ５６歳男性 めまい
N月X日、仕事中に突然めまいを感じた。発汗もともなった。 一瞬、しゃべりくいような自覚もあったという。頭痛や胸痛はない。 会社の同僚が１１９コールして当院へ搬送された。 脈不整あり。既往歴 なし（かかりつけ医なし）
症例１と症例２は、それぞれ異なる疾患です。
さて、それぞれどんな地雷の可能性を想定しますか？
特に、細かいデータは提示しません（というかありませんでした・・・症例１では）ので、確定云々とういより、ワーストシナリオをどう想定するかということになりましょうか。
（続きは後日 ６月１５日 記 ※コメント承認制に変更しています）
(6月17日 追記）
皆様、コメントありがとうございます。さっそく、それぞれの症例の続きに入ります。
（症例１）
もし、この症例で、目に付くキーワード 「動悸」「めまい」を中心に考えると、ついパニック発作などを考えてしまうかもしれません。生坂先生は、そういう危険性を次のように指摘されました。
言語化の遮断効果：言語化により言語化されにくい情報が処理されなくなる。
この症例で言語化されにくい情報はどこにあるのでしょうか？次の二点でしょうか。
・思考力がなくなるようなめまい
・症状が完全にもおさまっているにも関わらずいきなり大学病院を受診する強い受療動機
ぶっちゃけていえば、何か変？という感覚です。
たしかに、私もよくわかります。 私は、現場ではこの非言語的な感覚をオーラとか言っています。
こうした何か変という感覚をもって、今一度病歴を眺めなおすと、
突然発症の症状＋後頚部のはり
というのが、ワーストシナリオに結び付けて考えることができるかもしれません。
この症例は、CTではっきりとわかるくも膜下出血（SAH）だったのです。 生坂先生は、どんな原因によるSAHかについては言及なされませんでしたが、この症例は、椎骨脳底動脈解離にともなうSAHだったのでしょうか？ とすれば、めまいも合うような気がしますが？ 脳外科医の先生の専門的なご意見をお伺いしてみたいものです。
ただ、この病歴でSAHの診断に到達できなかった場合に、「すぐにCTさえ撮れば、簡単に診断できたはずだ」と診療の批判するのは、酷な症例だと私は思います。
この症例のように、SAHの診断は、大変困難場合があるということを強調しておきます。そして、この症例は、そういう困難な症例を、見事に千葉大学総合診療部が的確に診断しえたものだと評価するのが妥当だと思います。まさに、「診断力」の勝利だといえると思います。
一般の方々に誤解されたくないのではっきりといいます。この診断レベルはものすごく高いです。だからこそ、我々が勉強させていただく価値があるのです。だからこそ、生坂先生は学会で講演を依頼されるわけです。 この診断が、世の標準レベルと思ってもらったら困ります。その点はよろしくお願いします。
生坂先生の本で、お勧めの本があります。
めざせ！外来診療の達人―外来カンファレンスで学ぶ診断推論 第２版
この本は、生坂先生のすばらしい診断プロセスの思考過程を読み物形式で通読することができます。
さて、次は症例２です。
これは、症例１と類似したケースを出したくて、自験例からの提示です。 すでに皆様のコメントにありますとおり、私たちも、心房細動（AF）＋脳梗塞の病態を最も想定しました。 そこで、AFを確認するために来院最初に１２誘導心電図を当然のように撮るわけです。
ところが！ところが！ところが！
AFだけでなく、なんとST上昇型心筋梗塞（STEMI)の所見も呈していたのです。 これには、正直驚きました。STEMIは全くノーマークでした。その心電図を見た後なので、我々は、胸痛などの心筋梗塞関連の諸症状を積極的に問診にいくわけですが、その問診にヒットしたのは発汗くらいでした。
結局この患者さんは、循環器科入院になりました。ただ、脳梗塞様の症状があったこととバイタルや自覚症状が安定していたことにより、循環器スタッフが十分な検討の末、まずは、侵襲的なこと（冠動脈造影検査のこと）をせずに点滴加療のみで様子をみることから始める方針となったのです。 翌日にCPKが１２００でマックス、AFは洞調律になりました。後日の頭部MRIと待機で行った冠動脈造影検査は、ともに異常なしでした。
以上のことから、あくまで推定病態の域には留まらざるを得ないのですが
発作性心房細動＋同時塞栓症状（一過性脳虚血発作＋心筋梗塞）
と考えました。
絶対に問診では、わからないSTEMIがあるよということを伝えたくて、この症例を挙げてみました。
どうでしょう？
２症例ともめまいの触れ込みで救急外来に関わらず、それぞれ全く異なる代表的な地雷疾患であったわけです。
めまいもあなどれないですね・・・・・
「めまい＝耳鼻科疾患」という発想では、いつの日か地雷を踏んでしまうことでしょう。
めまい症例に遭遇したら、全例CTとECGというわけでは決してありませんが、何かオーラを感じる場合は積極的にできる検査をやっておいた方がいいかもしれませんね。とにかく、何年やっても救急外来は恐ろしいところです。
非言語的感覚（オーラ）を体得していくのは、日々現場で患者と接する他は無いのかもしれませんね。
まとめます。
本日の教訓
めまいといえども恐ろしい地雷疾患の場合もある
①脳梗塞の前兆としてのTIA
②SAHの警告出血
③小脳出血
④ACS
⑤Conn, Pheochromocytoma
by GYNE (2008-06-16 00:55)
椎骨脳低動脈瘤解離
by さいふぉん (2008-06-16 07:43)
めまいの中でも presyncope に分類されそうなので、
むしろ失神の鑑別診断を考えるべきかと思います。
いつも研修医には、
「失神の原因疾患の多い順は
（１） 迷走神経反射
（２） 消化管出血
（３） 不整脈
だけど、怖い順はこの反対になる」
と言っています。
症例１では、後頸部の張りが残ったということがあるので、
（４） 椎骨動脈解離
（５） SAH
も頭の隅に入れておいた方がいいかもしれません。
症例１、症例２とも
「動悸」 「脈不整」 といったキーワードがあることと、
めまいの onset が頭位変換や姿勢変換と関連しないことから、
私は不整脈 （広い意味での心疾患） を第１に考えます
by 石部金吉 (2008-06-16 08:05)
＞GYNE先生、さいふぉん先生
症例１と症例２は異なる疾患です。エントリー本文では、それがわかるように一部書き直しました。
by なんちゃって救急医 (2008-06-16 08:06)
症例１と症例２が異なる疾患とすると
症例１については、
（１） 不整脈
（２） 椎骨動脈解離
症例２については、「脈不整」 を Af、
「しゃべりにくいような自覚」を focal sign と考えて、
（１） TIA （Af からの塞栓）
としたいと思います。
いつも思うのですが、地雷疾患見破りというのは、
麻雀のテンパイ見破りに似ていますね。
by 石部金吉 (2008-06-16 08:17)
「動悸」 「脈不整」 のキーワードから考えると、心源性のめまいを２例揃えられたような気がしますね。症例１は、地雷的には「後頚部の張り」ですから、椎骨脳低動脈の病変も気にはなりますが、「動悸」が説明できない。
症例２のほうは、「脈不整」が残ってて持続性みたいだから、afで、小さな血栓が飛んでTIAきたしたのかな？症例１のほうが、症状も一過性で脈不整も無さそうだから、設問としては地雷的ですね（＾＾；。ブルガダ症候群で、一過性の心室細動か心房細動、突然死の危険あり、っていうのでどうでしょうか？
by moto (2008-06-16 09:05)
私も二例目はaf+TIAというのがありそうに思います。一例目が難物。動悸というのがよく分からないし、失神しそうなめまいというのも「それってホントにめまい？」という気がするし。くも膜下出血の予兆の微少出血で、小脳あたりに来ているとか？でもそれだと動悸が説明つかないし・・・
やはりしろーと内科判断じゃこれが限界です。
by 山口（産婦人科） (2008-06-16 18:20)
症例１ 短時間の動悸が 具体的に どんな症状なのか が知りたいところですが、念のために 発作性心房細動、発作性心房粗動、持続しなかった心室頻拍なども考えるんでしょうか？
そうなら やはり 小さな脳塞栓が椎骨脳底動脈領域に生じた という可能性。
でも 症例２と同じになってしまうか。。。
心疾患などが実はあって 血圧低下などが生じた可能性。
動悸が 不整脈ではない 可能性が高いなら やはり 椎骨脳底動脈の動脈解離でしょうか。
次には ＳＡＨなど出血も否定出来ないかな、など。
症例２ やはり 心房細動があって、小脳などに脳塞栓？
by 勤務医です。 (2008-06-16 20:22)
自分の経験で
今ましだが昨日頭痛・軽度構音障害があったから来た→解離発見
けど椎骨脳底動脈の解離から梗塞や出血があるけど、
by 白 (2008-06-17 01:39)
症例１なら、血圧上昇時に椎骨脳底動脈解離がバリっと。
症例2なら、血圧低下に伴う症状で地雷・・・心室細動を起こしうる心疾患ということで、心筋症やブルガタ症候群はどうでしょうか。
まだ医師6年目ですが、自分の経験した緊急/時間外での地雷症例では、
上記疾患が思い当たりました。
しかし、上記のような疾患や30代前半なのに解離とか、人の身体は例外だらけですね。緊急外来時は、思い込みをしないよう気をつけながら頑張っています。
by 白 (2008-06-17 02:04)
いまさらですが、出版おめでとうございます。
発売の暁には是非手元に置かせていただきます。
さて、今回のケースですが・・・。
両者とも
・SAH
・不整脈
・脳梗塞あるいはその前兆
は最悪のシナリオとして考える必要があります。
また、良性度の高い疾患ですが、両者ともパニック障害のように見えなくも無かったです。（症例１：思考の遮断 症例２：発汗しゃべりにくさ。両者ともパニックだけで片付けることはできなさそうです。）
・・・少々（・・・いや、かなり？）的外れでしたでしょうか。
by DYP (2008-06-17 02:22)
本例については３回目の投稿になります
皆さんのコメントを読んでいると、色々と触発されます。
１例目のキーワードは
（１） 前日の短時間の動悸
（２） １０分間続いた思考力のなくなるような「めまい」
（３） 後頸部に残る張り
で、（１）～（３）をすべて満たすような疾患を想起できません。
（２）はメインの症状なので外せませんが、
（１）と（３）のどちらを重視するかで鑑別が変わってきます。
つまり
（１）＋（２）なら不整脈などの心疾患
（２）＋（３）なら椎骨動脈解離やSAHなどの脳疾患
と考えたいと思います。
でも、ひょっとすると（１）～（３）をすべて満たすような疾患が
あるのでしょうか？
正解と生坂教授の思考過程を知りたいものです。
by 石部金吉 (2008-06-17 08:44)
2例目のSTEMIは思いつきませんでした。ただ、両方ともワーストシナリオを想定してという、質問から１例目のSAH、２例目はAｆ＋塞栓は第一に思いつきました。
しかし、１例目の状況でCTを取るという判断が、毎回できるかというと、取らないという判断をする可能性のほうが７０％くらいと思います。
by ミヤテツ (2008-06-18 03:25)
私は脳外科医で脳動脈解離の全国調査にも参加しています
症例１についてコメントすると、
SAHという診断がつけば、その責任病巣探しは脳外科の仕事なので、
このブログで議論する必要はあまりないと思います。
脳動脈解離について皆さんに知っておいていただきたいのは３点
（１） 脳動脈が解離するときに血管痛がみられることがある
→ 本例の「後頸部の張り」がこれかもしれない、と思った所以です
実際はSAHだったのですが……
（２） 脳動脈解離は、その後に脳梗塞やSAHを来たすことがある
→ 片や虚血性病変、片や出血性病変なので、治療方針が逆になる
結局は何もせずに祈るだけになることもよくあります
（３） 欧米のエビデンスが日本に応用できない
→ 欧米では頭蓋外頚動脈虚血発症が殆どですが、
日本では頭蓋内椎骨動脈SAH発症も非常に多いのです。
人種の違いによるものと考えられています。
椎骨動脈を含む脳動脈解離は謎の多い疾患で、
そのために日本では１００施設以上参加の全国調査が進行中です
現在のところSAH発症、梗塞発症、TIA発症についてのみの調査で、
血管痛発症までは手が回っていません
一般医師が知っておくべきは、
・頭痛の地雷疾患として「SAHのない脳動脈解離」もある
・脳動脈解離の見逃しはトラブルになりがちであるが、
日本では治療方針に関するエビデンスは確立されていない
極論すれば、見逃しても患者さんの運命は変わらない
しかし、見逃さないための努力は続けるべきである
皆さんの日々の診療のお役に立てば幸いです
by 石部金吉 (2008-06-18 08:54)
大変興味深い症例ありがとうございました。
以下はあまりまとまりのない雑感です。
この症例で
＞ただ、この病歴でSAHの診断に到達できなかった場合に、「すぐにCTさえ撮れば、簡単に診断できたはずだ」と診療の批判するのは、酷な症例だと私は思います。
＞一般の方々に誤解されたくないのではっきりといいます。この診断レベルはものすごく高いです。だからこそ、我々が勉強させていただく価値があるのです。だからこそ、生坂先生は学会で講演を依頼されるわけです。 この診断が、世の標準レベルと思ってもらったら困ります。その点はよろしくお願いします。
というように適切に釘を刺しておられます。が、「それで訴訟抑止対策、大病院指向対策、として有効かなあ」と思ってしまうわけです。
訴訟抑止としては、もし司法が上記の「釘」を適切に理解すれば、CTやらなかったところが敗訴とはならないかもしれませんが、次の段階として「生坂先生の所に行けば、見のがされないけれど、他へ行ったら見逃されても（司法に訴えて）文句言えないのなら、最初からよくわからんときは、生坂先生の所へ行こう」行動を誘発してしまうのではないかと。
そしてこれは患者個人の立場に立てば、きわめて合理的行動であり、止めるのが難しいなあと。（皆様は、ご友人に症例1と同様な症状の人いて、その方がごく普通の町の開業医（CT無し）をかかりつけ医としておられたとして、翌朝相談受けたら、かかりつけで見てもらったらと言われますでしょうか？ とりあえず生坂先生の病院にかかったらといわれますか？）
しばしば「なんちゃって救急医」先生が、「あきらめ」を題材に取り上げておられるのも、うすうす、「あきらめない国民性では、「少数の名医+多数の凡医構造」は破綻する」と推測されてるからだろうと思います。
破綻させないためには、少数名医へのアクセスを強烈に制限（お金でか、がちがちの紹介制かは問いませんが）するか、どこでも診療は一緒（あそこならCTやってもらえるがこっちでは無理 では制度が持たないので、どこでも出来ることに合わせる。例：開業医に夜間診で救急外来のサポートさせるなら開業医レベルがどこでも出来る（標準レベルの医療）ことなので、「たとえ自施設で出来ることでも」標準レベルを超えることをやってはいけない）としないと無理ではないかと もやっとした頭で考えています。
by falcon171 (2008-06-18 15:55)
falcon171様のご賢察に同意します。
わたしたち医者仲間で互いに認め合い尊敬しあうことは大切ですが、その礼儀が、一般のかたの間で「名医」を作り上げてしまっては、不本意です。
難しいですが、重要な指摘だと思いました。
by moto (2008-06-18 17:11)
う～ん。
制度面からいったら、高いお金をとって受信を抑制するのもひとつの手ですが、お金持ちだけがいい医療を受けることができるというのはちょっと困ります。今の時代、脳卒中などで重度の障害になると、１８０日間しかリハビリを受けることができません（例外もありますが、なかなか認めてもらえないそうです）。不完全なまま、放り出され、リハビリのために自助グループに通おうとしても、障害年金をもらっている現状では非常に厳しいです。（お金がなくて、払えない重度障害者を施設から追い出すことも可能になってます）お金持ちなら資産を取り崩してということもできませんが、資産のない人だと非常に厳しいです。重度の障害になると働くことも難しくなります。
願わくば、ここで取り上げられたお医者さん並みの診断が、どこの救急にいっても受けることができるようにしてほしいです
by rirufa (2008-06-18 20:39)
rirufa様
＞願わくば ここで取り上げられたお医者さん並の診断が、どこの救急に行＞っても受けることができるようにしてほしいです
気持ちはすっごくわかります 私も自分が患者なら同じように感じることは間違いありません
現実的には無理だとrirufa様もご理解していただけると思いますが
生坂先生はこの分野のプロですから今回のような診断ができたと思います では消化器分野での高度なレベルの診断が可能でしょうか？
さらにどのような名医であっても確実に間違いなく全ての症例で診断することを現在の日本では要求されているのです（すくなくとも最近の訴訟を見ていると、医者はそのように感じています）
理想的な神がかり的診断能力を期待したくなる気持ちと 現実的な問題とが混同されて、結果的に２４時間３６５日完全無欠な医療を、全ての科の全てのＤｒに要求されることが果たして可能なのでしょうか？ それらの要求に対して医者は『無理です』と悲鳴を上げかけているのです。
とすると解決策はなんでしょうか？
もちろん医者だってできるだけ患者さんのお役に立てるように日ごろから努力を惜しむことはないように努力しなければなりませんが、現実的には無理です
昔神がかり的な内科医と言われた沖中という東大の先生が、自分の診断正解率を６０％だったか７０％かと言われていたということですが、１００％なんてありえない。努力はするが、無理な部分があることを患者さんもご理解していただけないでしょうか と毎日祈るような気持ちでおります
すみません 愚痴ッぽくなりましたが 正直な気持ちです
by 素直な内科医 (2008-06-19 09:18)
返信ありがとうございます。
さすがにすべての医者が専門としている分野にかかわらず、すべての致命的な症例を判断できるようにならないといけないと裁判で言っていたのは無茶だと思います。今の過酷な勤務状態だと見落としても仕方がないですし・・・。
ただ、今の現実だと、神がかり的な診断能力を求めるのも仕方ないと思います。十度障害を負った人に対してはやさしくありませんし、何かしらの障害を追えばそれだけで生きづらくなります。欲求不満でストレスがたまったりもします。
今よりも少しゆとりができて、時間外勤務が日常的にならなければ。見落としが原因で重度の障害を負ってしまっても、誰かがサポートしてくれる。健康保険の財政状況もよくなって、無制限にリハビリが受けられれば。あいつのせいだと思う心がなくなれば。すべては丸く収まるのかもしれませんね。
by rirufa (2008-06-19 15:25)