腹痛って難しい [救急医療]
↓ポチッとランキングにご協力を ｍ（_ _）ｍ
時間外診療で、腹痛患者を診察することはとても多い。 そんな時、確定診断にこだわるよりも、待てるか待てないかを的確に判断をすることのほうが大切だ。 一例一例、現場で具体的にその判断をするという立場にたったことがある人なら、よくお分かりのことであろうが、その判断は容易ではない。
いかに医師によって意見が分かれるか！ 最近、このブログにおいて、ある腹痛の女性症例を提示し、読者の方々から多数のご意見をいただいた。そのネットアンケートの実際の声を見ていただくとよくわかるだろう。 参考エントリー：結果と考察－ネットで診療評価－ ここで示したデータの数字をクリックするとアンケートの生の声にリンクできる。
今日は、こんな症例を提示してみる。 純粋に当てものクイズと考えてもらったらいい。
症例 ８１歳 女性 腹痛、嘔吐 （年齢、性別、病歴、検査結果など、随所にフィクションあり）
ADLは完全自立。当院は初診。 何らかの血液疾患で近医かかりつけらしい（詳細不明）。 開腹オペ歴はなし。 昨晩２３時ごろから、臍の下あたりがしくしくと痛み出した。その時点では、下痢なし。嘔吐なし。 日が変わった直後、午前１時ごろ、嘔吐を一回あり。その後もしくしくとした痛みがあるため、午前５時３０分に時間外を受診した。
来院時、バイタル 血圧 146/78、脈 68整、体温36.8度、SｐO2 97％、呼吸数 18回。意識は清明。痛みは自制内。胸部特記すべきことなし。 腹部 平坦、軟。 腸音 正常。 臍周囲とそのやや右上側部位にかけて圧痛あり。腹膜刺激症状は認めない。背部の叩打痛は認めない。
この所見で、この時間帯。先のアンケートではないが、皆様ならどうするでしょう？あと数時間待ちを許してもらって、朝の日勤に確実につなぐという方針で許容かもしれない。私なら、そうしたかもしれない。
担当したのは、３年次内科レジデントのU医師。 U医師は、手堅い対応だった。心電図、レントゲン、採血などの検査を出した。 エコーも自分で当てていた。時間外でこんな手厚い対応をしてくれるU医師のことを決して当たり前のことと思ってほしくない。「ありがたい」と感謝の気持ちをもってほしい。
採血
WBC 7600 （Neu 84%) CRP 0.8。 Hb 11.2 Plt 17.4。AMY165、T-bil 1.0 AST 20 ALT 14 ALP 239。BUN 17 CRE 0.8。
心電図 WNL （正常範囲内）。
レントゲン 腹 腹部異常ガスなし。胆石？と思える影あり。二ボーなし。
胸 心拡大なし。うっ血なし。 フリーエアーなし。
U医師が自らみたエコー 胆石は小さいものが多数。壁肥厚なし。緊満なし。
胆嚢部に一致して圧痛は認めない。
総胆管はよくわからず？ 肝内胆管拡張なし。
両側水腎症なし。上腸間膜動脈の血流（＋）。
腹部大動脈瘤（－）。
虫垂の腫脹所見をさがしたが同定困難。
U医師は困った。 絞り込める所見が出てこなかったからだ・・・・・。
こんなとき、「急性腸炎でしょう」と患者に説明して、フォローなしの様子見のみを指示して帰宅させるのが、一番地雷を踏みやすい対応といえるであろう。
彼は、またもや堅かった。 日勤帯の我々に、 「よくわかない腹痛」として、申し送りをしたからだ。
ゴミ箱診断的な意味で、腸炎という言葉を使って、申し送りすることは、送られたほうに余計な先入観を与えてしまうことになるので要注意なのだ。 そういう意味で、彼の送り方は、堅いといえるのだ。
朝8：30 私達日勤の医師がこの患者を引き受けた。
バイタルサインを再確認したが、変化はなかった。お腹をさわると、柔らかい。そして確かに上記部分に圧痛があるが、腹膜刺激ははっきりしなかった。腹の所見は、自ら確認するのが鉄則だ。
私達は、場所と痛み方、すでにある検査所見などを総合して、大腸憩室炎を最も疑った。確定させるためにCT検査をすることにした。合わせて、かかりつけ医に連絡をとり、既往歴の情報と、過去の採血データをゲットした。 それでわかったことは、血液疾患は、鉄欠乏性貧血で鉄剤内服中であること。 そして、最近半年間のデータから、普段の白血球値は、4000くらいであることが判明した。 このことで、一見正常に見える白血球値も、この人にとっては高値であることが推認された。
つまり、ほどよい炎症所見とほどよい腹部所見・・・・ 大腸憩室炎として話があう。 合わせて急性虫垂炎は検討しておく必要がある。 そのためには、CT情報が極めて有力だ。 だから、CTをとった。
CT検査は、情報が極めて多い。だから、画像専門の放射線科医でないと、所見を読み取れない場合も多々ある。救急診療において、１００％の読影を期待するのは、幻想であることをわかっておいてほしい。CTさえとれば、医師ならば、だれでも何でも簡単にわかるというのは、大きなまちがいなのだ。
また、そもそも人間の体は、バリエーションに富むものである。決して、機械ではない。だから、CTをとっても各臓器というパーツが、いつも同じ場所に同じような様子で存在するとは限らないのだ。機械のパーツならば、同じものが同じ場所にきちっとそろっているのが当たりまえだ。しかし、
人間の体には、そんな当たり前は通用しない。
今回の症例で伝えたいことが、まさにそれである。
さあ、何がどうなっているのでしょう。この症例のCT画像をアップしました。 どうぞご検討ください。
⇒こちらです。 （あえて回盲部の場所は明記しておきました）
診断はいかがでしょう。また、診断のみならず、この症例の腹部解剖学的イメージを想像してみましょう。
個人的には、大変興味深い経験だったので、今回の紹介とさせていただきました。
（１月３０日 記）
(1月31日 追記 ）
たくさんのコメントありがとうございました。 術前診断は、虫垂炎でした。 術後病理診断は、まだ不明です。
問題は、画像の解釈でした・・・。 腎臓の下に怪しい盲端構造もあるし、アッペくさいぞ・・・ というのは、最初数人で見てすぐわかりました。ですが、回盲部との解剖学的オリエンテーションがなかなかつかずに悩みました・・・・。
下図は、通常の回盲部と虫垂の位置関係です。 回盲部と虫垂の位置関係に注目ください。
回盲部が見つかれば、その骨盤側を追えばどこかに虫垂の根部がみつかるはずというのがわかるはずです。CTをとった場合、腫大していない虫垂を画像的に同定できれば、虫垂炎を除外できます。だから、私達は、腹痛患者にCTをとった場合は、虫垂炎を除外するために正常虫垂を画像的に同定することをよくやっています。その場合の捜し方の一つに、回盲部をまず見つけるということがあるわけです。
では、この症例の画像ではいうと・・・・画像４より骨盤側の画像１－３において虫垂根部らしいものがまったくありませんねえ・・・・・ その辺で？？？となったわけです。
部長がつぶやく・・・・
「なんで、colon（大腸）が二つあるんや・・・・？」
「う・・・・ん」
しばらくして、部長が
「わかった！？」と叫びました。
「上行結腸が反転してるんや！」
なるほど、そうであれば、虫垂根部が回盲部より横隔膜側に位置することにしっくりとくる。
つまり、こんな走行だ。
moto先生、元ライダー先生 たった８枚の限定写真にもかかわらず、お見事です！
ここまで、救急部で読影して、放射線科医師の意見を確認した。 同じだった。
そして、外科医により手術適応ありと判断された。
手術は、患者の強い希望で、過去に入院したことのある総合病院でやってほしいとのことであったので、そちらの外科の先生に紹介の運びとなった。
いかがでしょう。こんな大腸の走行を事前に予見することは、１００％不可能です。いかに人間の体がバラエティーに富むものなのか、機械とは同じでないことが、おわかりになっていただけたでしょうか？
こういうことも、医療行為を行うに当たっての不確実性の一つです。
医療の結果に完璧を期待して、それが期待はずれになっただけで、医療者を責めるのは極めて筋違いです。この症例でいえば、虫垂炎が見逃された場合、その責任を医療者に求めるのは筋違いということです。
この症例は、我々の診療のファインプレーだと自己認識しています。
でも、残念ながら、患者さんと家族には、感謝してもらえませんでした。
初診で、信頼関係ができていないからでしょうね。
それでも、私達は見逃さなかっただけ良しとしておきたいと思いました。この家族だったら、もし見逃していれば、すごい責められただろうなとも思いました。
個人的には、すごくためになった症例でした。
まとめます。
本日の教訓
人間の体は、機械でない。いつ想定外の出来事があるかわからない。それは、医療の不確実性の一つである。
虫垂炎ですね。似たような経験あります。
by こたろう (2008-01-30 21:35)
CTは自信がないのですが、回盲部から上の方のCTでなんだか壁が二重になって見えるような気がします。まさか腸重積とか？ もしそうなら、元々貧血なのは、大腸ポリープから出血していて貧血だったりするかも。
虫垂を読む自信はないので、虫垂炎かもしれませんが。どれが虫垂なんでしょう？ 全然読めません。
by 山口（産婦人科） (2008-01-30 21:48)
うわー。
81歳虫垂炎ですかー。
おそるべしですね。
救急コワイ
by physician (2008-01-30 22:00)
私が読んだCT所見からは、
腸重積、
糞石症（上行結腸なので起こりにくいかもしれませんが・・・）、
大腸癌（鉄欠乏性貧血もこれで説明がつく）
虫垂炎辺りでしょうか？
ちなみに腹部は守備範囲外です。
by 風はば (2008-01-30 22:24)
わたしも山口様と同じで、４の赤矢印の右側（むかって左）の腸重積みたいな二重リングが気になります・・
そもそも、５－８の横行結腸からたどっていくと、上行結腸は１を下端として一度折れ曲がって４で回盲部です。
ということは、赤矢印の左側の小さい方が結腸で大きい方（５で二重リングになっているのにつながるの）が小腸？虫垂？これは上に上がっていって５まで肥厚していて６－８で細くなって小腸のようになるので、やはり小腸でしょうか・・だとすると、こんな充実性のものは、腫瘍かもしれません。
虫垂は２－１に真白いのが見えるので糞石？しかし、まわりに虫垂らしい腸管は見えないなあ。やはり、血管か動脈硬化の石灰化か。
やっぱり、小腸みたいなでかいのが虫垂で、上行結腸の右側を上行してるってことでしょうか？
まー、皮膚科医が読むと、こんなモンですわ（＾＾；。とにかく「腹水なし、遊離ガスなし、回盲部に所見あり」ってことで、メジャーの先生に回しちゃいますです。
by moto (2008-01-30 22:41)
虫垂炎だとは思いますが、
私のCTを見たときの思考：解剖のイメージですが、
・はて？上行結腸2本？、
・画像４を見て：えっ！ここが回盲部・・・
・横行結腸から順に追っていき、上行結腸を下って×２、う～ん・・・また上るのか？？
・炎症部位らしき影と分岐部発見。これが虫垂なのだろうか？
といった感じです。場所の先入観でCTみたら、たぶん虫垂炎は疑えない気がします。疲れていたら余計でしょう。
失礼しました。
by koba (2008-01-30 22:51)
うーん、やっぱり見直したけど、上行結腸の右側を４－５と上がっていって、６で細くなって折れ曲がって７－８と左に延びる虫垂ってことにしときます。
７に小さな糞石が2個見えると思います。
by moto (2008-01-30 22:57)
上でも上がってますが、
１．アッペ
２．腸重積
３．上行結腸癌
の順に疑わしいと思います。
５のCTの解釈をどう取るかがミソですね。普通に考えればアッペで良いと思います。腫脹したアッペが上行結腸内側に張り付いている像と考えれば特別おかしな画像ではないと思いますし、上行結腸にカバーされて腹膜刺激症状がないと考えれば腹部所見とも一致します。
５の画像は腸重積のようにも見えますが、この場合先進部が何になるかが問題です。回盲部・盲腸で腸重積の先進部になるのは腸間膜リンパ節・アッペ、高齢者の場合はポリープが主ですが、もし５の画像が腸重積だとするなら４の画像で回盲部の巻き込みがないとおかしいことになります。上行結腸本体は後腹膜に固定されてますのでここのポリープが先進部となって腸重積になることは通常あり得ません。従ってポリープが先進部の場合、元のポリープは盲腸側にあったはずです。
４の画像がすでに巻き込まれた腸重積像だとすると、回盲部より頭側の小腸の拡張像がないのがおかしいです。ただ、０％ではないですね。
４．５の画像は大腸癌とも取れなくはないと思いますが、可能性はさらに低いと思います。
by 僻地外科医 (2008-01-31 08:07)
位置関係などから結腸結腸型の腸重積を考えます。あえて回盲部を示すとあるのもそのためかなと思います。そうすると先進部は大腸癌かポリープでもありそうに思います。
虫垂付近は石灰化が多く、よくわからないですが、腫大した虫垂が見えないので・・・やはりハッキリ糞石とは言い切れません。
by クーデルムーデル (2008-01-31 08:38)
径15mm程度に腫大した虫垂が右腎腹側に位置している（通常よりかなり高位）と思いますが、周囲脂肪組織の炎症所見は強くない、腹水もなさそうです。
盲腸の浮腫性変化が腫瘍かどうかは術前評価としては不明にしておきます。
当院では虫垂炎の術前では単純ＣＴにしており、ずいぶんとカタル性や憩室炎手術例が減少しました。50例に1例程度の割合で、悪性腫瘍（虫垂癌も播種もカルチノイドも）が混ざってきていますので、術前説明ではＣＴ所見に関わらず、
”偶発的に悪性腫瘍が確認される可能性があること””病理の緊急対応はないので、術中肉眼判断で回盲部切除の可否を決めます”と説明しています。
by ハッスル (2008-01-31 09:27)
例によって、何回も書きこんでスミマセン。また思いついたもんで。
右腎腹側・高位の虫垂は、まったく同意なのですが、腸重積様に見える（４，５）のは、虫垂基部が盲腸にカントンして二重リングに見えて浮腫・肥大してる、って説はどうでしょうかね？
もちろんこのあたりの腫瘍である可能性は、病理に出してみないとわかりませんが。
by moto (2008-01-31 09:46)
続き）もとい、盲腸での重積だったら、小腸のイレウス所見あるはずですね。だから、取り消します。
１）虫垂内部での重積
２）でかい虫垂（炎症・浮腫で肥大？）
３）虫垂の腫瘍
の順に疑います。
いずれにしろニンジンみたいにでかくて長い虫垂だったんじゃないかな。
by moto (2008-01-31 10:22)
retrocecal appendixのappendicitis,appendicolithiasis有り。
by 沼地 (2008-01-31 10:35)
右腎腹側を右から左へ横たわっている細長い構造が腫大した虫垂です。通常は回盲部より尾側から虫垂は分岐していると思いますが、この症例では頭側で分岐しているところが解剖学的な正常変異と思います。
by ラ王 (2008-01-31 11:23)
最初 回盲部の腸重積かなって思いましたが
それにしては・・・イレウス像もないし。
エントリの趣旨にもあわないような・・・ こんな考え方はいけませんが。
で エントリ見直して もう一度画像を見直しました。
やっぱり上行結腸の後内側の腫瘤がやっぱりおかしい。
これが腫大した虫垂とみました。
ひょっとしたら後腹膜に潜り込んだ状態？ ということで虫垂炎に１票。
で こんな場所にあるが故にＭｃＢｕｒｎｅｙよりも頭側に痛みが
あるってことで ＭｃＢｕｒｎｅｙに圧痛点ないし 痛みも軽いから
虫垂炎でなくて大腸憩室炎かな？って思ってしまったとか
ＣＴ撮らずに帰してしまったとか・・・そういうことにつながるんでしょうか？
by くらいふたーん (2008-01-31 13:19)
何度もスミマセン。また思いついたことがあるんで・・
上行結腸が、回盲部でいったん下行したのち、１で反転して上行しています。ですから、解剖学的に盲腸の先にある虫垂も、当然上のほうへ延びていていいわけですね。
以上、追記させていただきました。
by moto (2008-01-31 14:01)
画像が一部なんであれですけど。
重複大腸かなぁ。一番上のもう一枚か二枚がみたいところ。
一番下のスライスで細い虫垂ありますよね？
石灰化リンパ節が目立つので腸結核の既往あるかも。ひょっとしたら再燃？
by とさか (2008-01-31 14:47)
変わった症例であろうという先入観も含めて考えますと、
回盲部を始点にすると、上行結腸は一旦足側に向かい反転して頭側に向かっている。
盲腸は通常と反対に回盲部から頭側に向かっているanomaly?引き続いて虫垂があり、疼痛部位から考えて、責任病巣は右腎腹側の楕円形腫瘤。虫垂炎か？
回盲部が腫瘤様に見えるのは虫垂から炎症が波及しているため。
腸管を追うとそうなるかなあ？moto先生と同じ意見ですね。
奇をてらいすぎか？
普段の診療なら、まずここまで考えないでしょうね。
いつも見ているCTと画像配列が逆なんで、頭が爆発しそうでした。
by 元ライダー (2008-01-31 19:39)
あ、ほぼ当たってたみたいで、嬉しいな（＾＾）。
もっとも、救急の現場にいて、ほんの数分で、判断できるかというと自信ないですが。何度も写真見直して追記してるし。
＞CTと画像配列が逆なんで、頭が爆発しそうでした。
これは、わたしも同感で、順序が逆に並べられるだけで、こんなにストレスかかるものなんですね。
「患者や家族のかたに、感謝してもらえなかった」ってのは残念ですが、正しい回答に辿りついた（診断=確率とはいえ）ときには、職人としての満足感は残りますよね。
自分はそれで満足でした（いまは保険診療してないので過去形です）。っていうか、脱ステロイドってのやってて、まわりのほとんどの皮膚科医から白い目で見られてたときでも、どう考えても臨床的に正しいものは正しい、っていう確信のみが心の支えでしたね。
なんちゃって救急医先生は、同僚の方々で、正診の満足感を共有できた点が、すごく恵まれてると思いますよ。
by moto (2008-01-31 21:51)
まいりました。降参です。
確かに回盲部って固定された臓器でもなんでもないので、あり得る話しかもしれません。しかしオペ歴なしで、こういった変形もあるんですね。
本当に勉強になるブログです。ありがとうございます。
by クーデルムーデル (2008-02-01 08:48)
うやむやにしないで検査に時間を費やして、
ここまできっちり診断をつけることができたのに、
感謝してもらえなかったというのがちょっと悲しいです。
by tidalwave (2008-02-01 09:49)
私もCTの配列が逆なのに今気づきましたorz
言われてから見れば、そうとしか見えませんね。
後智恵バイアス恐るべし。
by doctor-d-2007 (2008-02-01 12:22)
うーむ。
時間なかったので読み流して今みてみると、私の診断は誘導があったとはいえ、後知恵バイアスですねぇ。
恥ずかしい限りです。
by physician (2008-02-06 10:52)
通りすがりの素人ですが、ありがたいなと思いました…。
by roms (2010-08-18 20:31)