ある咽頭痛の男性 [救急医療]
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時間外診療において、咽頭痛を訴える患者を診療することは、ごくあたりまえの日常である。扁桃炎、咽頭炎でよく認められる症状である。こんなとき、我々は、息苦しさなどの症状がないこと、口腔内を観察し、著しい口蓋垂の変位を認めないことや、聴診で吸気性の喘鳴を聴取しないこと などを指標に上気道に深刻なトラブルが起きていないかどうかを診察にて評価する。万が一、こんな所見があろうものなら、red-flagである。耳鼻科緊急としての速やかな対応が要求される。裏を返せば、そんな所見がなければ、我々は、よくある咽頭炎、扁桃炎としての、ありきたりの対応をするしかないということになるのだ。
しかし、そういう我々としてできる対応をきちんとやっていても、中には、たいへんまれであるが、不幸な転帰となる患者も存在する。 最近のエントリーで紹介した「急性心筋炎」の症例もそんな不幸な転帰の一つだ。日常診療の中での医療の限界性の一例だ。 参考エントリー：あなどれない風邪
では、本日紹介する症例は、いったいどんな転帰になるのだろう？
３１歳 男性（Yさん） 咽頭痛
前日は居酒屋で飲酒し、２３時に帰宅し、０時に就寝した。翌日（日曜日）は、午前中より、喉の痛みを自覚。午後２時ごろ、救急外来の時間外外来を受診した。担当したのは、その日の内科外来当直であったD医師。
D医師 「今日は、どうされましか？」
Yさん 「喉が痛いんです。ちょっと声も嗄れてますし、痰もでます。」
D医師 「咳やお腹の症状はどうでしょう？」
Yさん 「咳もお腹の症状もありません」
Yさんは、普通に診察に入ってきて、普通にこのような診察上の会話をこなした。D医師は、特段Yさんの声に違和感を覚えなかった。
体温は37.2度、 血圧、呼吸数など他のバイタルに著変はなし。
D医師は、身体診察を始めた。 右頚部と右耳下部あたりに腫脹と圧痛を認め，口蓋扁桃の発赤を認めたが，扁桃の腫大は認められなかった。また，聴診の結果，呼吸音に異常はなく，心音にも亢進などの異常は認められなかった。
Aさん 「 扁桃炎が考えやすいように思います。 今日は、そのお薬をだしておきましょう。
薬のアレルギーはありますか？」
Yさん 「いえ、ありません 」
Aさん 「 消炎鎮痛剤と抗生物質をだしておきます。 今日は時間外ですし、
あなたの場合は、耳鼻科の専門の先生に一度みてもらうのがいいかもしれませんが
あいにく、今当院に、耳鼻科医は不在です。 症状が悪化するようであれば、
次は耳鼻科の先生に診てもらってくださいね」
Yさん 「はい・・・・」
こうして、D医師の診察は、問診と身体診察のみで終了した。
Yさんは、一緒に来ていた友人と相談の上、自分達で調べて、休日診療をしている耳鼻咽喉科の医院を見つけて、午後２時半には、耳鼻科医であるK医師の診察をうけることが出来た。
K医師「 どうしました？」
Yさん 「喉が痛くて、先ほど内科の先生に診てもらい、扁桃炎といわれたんですが、
できれば耳鼻科の先生のほうが良いっていわれましたので・・・・」
K医師「 そうですか。それでわざわざおこしになったのですね。
呼吸困難や嚥下痛はありますか？」
Yさん 「いえ、ありません。」
K医師は、間接喉頭鏡により咽喉頭部を視診したところ、喉頭蓋を含む咽頭部の粘膜に発赤が認められたが、喉頭蓋に腫脹は認められず、その下部にある仮声帯や声帯を十分に観察することができる状態であった。急性喉頭炎、急性咽頭炎、鼻アレルギー、右急性中耳炎と診断し、好酸球検査のため鼻汁を採取した。処置としては、喉頭部に抗菌製剤のネブライザーによる噴霧などを行ったが、薬剤については、Yさんが前医で処方を受けたと説明したため、新たに処方することはしなかった。
わずか、１０分のほどの診察であった。
Yさんは、友人と一緒に、自宅へ向かった。 その途中、Yさんは、喉の渇きを覚え、ペットボトルの水を購入したが、喉の痛みのため、飲みずらそうな様子であったという。
午後４時には、帰宅し、処方された薬をのんで、１０分後には、臥床した。
午後４時４０分ごろ、その自宅にて・・・・・・・
さて、Yさんの身に何がふりかかってきたのだろう？
（続きは、後日 12月3日 記）
(12月4日 追記）
皆様、コメントありがとうございます。 まずは、続きをどうぞ。
午後４時４０分ごろ、Yさんは、突然起き出し、布団の上に座り、友人にもたれかかるように、
「く・苦しい！息が・・・・、救急車を」
と言い、口の中に手を入れながら・・・・
「口をこじ開けてくれえ・・・・・・」
などと訴え始めた。
びっくりした友人は、４時５７分、救急車を要請した。
ほどなく、Yさんは、意識を失ってぐったりとした。
５時５分に、救急隊により心肺停止状態（CPA)が確認された。
５時３２分、救急病院に到着。CPA継続。
引き続いて、心肺蘇生処置が施された。その際に施行された気管挿管時に、救急医が見たものは、著明に赤色に腫大した喉頭蓋だった。声帯の直視はできなかったが、なんとか挿管に成功。気道チューブによる気道確保がなされたとのこと。
しかしながら、懸命な蘇生処置にもかかわらず、Yさんは反応せず、６時６分、Yさんの死亡が確認された。
Yさんの死因は、急激に発症した急性喉頭蓋炎によって気道が閉塞したことによる窒息死であった。
こんな短時間で、窒息死を起こしてしまう急性喉頭蓋炎、まさに恐るべき地雷です。
この激烈な経過を医師が予見できると思われますか？ 私は、まず不可能だと思います。
二人の医師に落ち度があると思われますか？ 私は、二人とも何の落ち度もないと思います。
この症例は、ある医事紛争の判決文をもとに書いています。
つまり、こんな回避不可能な事例でさえ、裁判になっているということなのです。 確かに、残されたご遺族にとっては、医療機関にかかった直後に死亡という結果になれば、にわかには、その死を受け入れがたかったとは思います。裁判をおこすかどうかもきっとずいぶんと苦しみお悩みになったのであろうとは思います。
しかし、訴えられる側としては、たまったものではありません。 不毛な争いだと思います。
下手すりゃ、医療者は、マスコミの無神経無理解な報道による、報道被害も受けます。
病死は病死として、だれの責任でもなく、仕方が無いと思える心、
こんな心が、今の社会には忘れ去られているような気がしてなりません。
それは、ある意味当然かもしれません。 「死」を避けるべきもの、罰せられるべきものとして法体系が作られ、ひとたびどこかで事故死があると、マスコミにはヒステリックに、感情的に騒ぎ立て、だれが悪い、だれの責任だと騒ぎ立てる社会なのですから、仕方がないという心性が自然に育つ社会環境であるとは、私には思えません。
死による別離を受容していくプロセスに、もっと社会がシステムとして援助していけることが必要だと私は思っています。
たとえば、このYさんの事例、裁判なんかをするより、社会システムとして、のこされた家族が、Yさんの死を、どう意味づけ、悲しみの表出をどう援助していくのか、経済的な問題を福祉としてどうサポートしていくのか・・・
そういうシステムさえ、社会に存在していれば、医師と患者の不毛な争いなんて避けられないでしょうか？ そうなれば、医師は安心して、患者の救命のために、自分のスキルを生かして援助できないでしょうか？
こんな事例が裁判になる時点で、多くの医師は、現場から引いてしまいます。私はそう思います。
遅くなりましたが、この裁判は、医師側の完全勝訴です。 報道はなされていないようです。そう考える根拠は、G-searchで見つけることはできなかったということです。
私自身、急性喉頭蓋炎の患者を前にしたとき、自分が救命できるかどうか自信がありません。もちろん、そのために、人形を使ってシュミレーションしたり、自分の医療施設で、すぐに道具が出てくるようにとかの準備はしています。
最初の頃に、こんなエントリーを書きました。こちらも御参考ください。もっとも当たりたくない地雷
窒息死をきたすほどの重症の急性喉頭蓋炎という疾患自体は、すごくまれだと思います。しかし、訴訟の割合はすごく大きいのかもしれません。 こんな訴訟例もありました。
「診断不適切で男性死亡」 遺族が病院側を提訴
200X.XX.XX
急性喉頭蓋（こうとうがい）炎の診断が適切に行われなかったため死に至ったとして、XX市の会社経営の男性（当時５８）の遺族が２日、市内の民間病院を経営する法人と診察した医師を相手取り、約５７００万円の損害賠償を求める訴訟を地裁XXX支部に起こした。訴えによると、男性は昨年１月、夜間にのどの痛みを感じて病院を訪れたが、当直医は簡単な問診をするだけだった。帰宅後も痛みは続き、男性は翌日未明に救急車で別の医療機関へ搬送される途中に呼吸停止。１２日間入院し、死亡した。喉頭蓋は、のどの奥にある舌状の突起。喉頭蓋が炎症を起こす急性喉頭蓋炎は、窒息死の危険があるという。原告は、医師が急性喉頭蓋炎を疑って検査をするか、専門の医療機関への転送手続きを取るべきだったと主張。転送中の症状悪化に備えた気管切開、気管内挿管の準備も必要だったとしている。病院側は「訴状を見たうえで、見解を述べたい」としている。朝日新聞社
「症状見落とし」遺族の請求棄却 地裁XXX支部判決
200X.XX.XX
のどの痛みを訴えてXX市内の病院で診療を受けた男性（当時５８）が死亡したのは急性喉頭蓋（こうとうがい）炎を見落としたためだとして、遺族が病院側に約５７００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２８日、地裁XXX支部であり、XXXX裁判長は原告の請求を棄却した。判決によると、男性はXX年１月の深夜、内科の夜間救急診療をしている同病院を訪れ、耳鼻咽喉（いんこう）科受診の必要を説明されて帰宅。まもなく息苦しくなり、救急車内で心肺停止となって１１日後に死亡した。判決は、急性喉頭蓋炎は内科領域では
まれで、当直医にこの症状を疑うことを期待するのは極めて困難とし、注意義務違反があったとは認められないとした。 朝日新聞
今回紹介した２つの裁判事例は、裁判官は公平中立な判断をしていると評価します。
今回の地雷症例に、医師側は、打つ手としてこれというものがありません。医師側がどんなに努力しても、勝てない病気が世の中にはあるものだという認識をできるだけ多くの人に知っておいておしい。そういう思いでこのエントリーを書きました。 受け入れられない死を、誰かのせい（例えば、医師のせい、行政のせい）にすることで、その対象をうらみ続け、戦い続けるより、あきらめて受け入れていく道をとること、そんな選択を出来る人が、できるだけ世の中に多くいてほしい。私は強くそう思います。医師としてではなく、一人の人間として。
いつもためになるエントリ有り難うございます。
急性喉頭蓋炎の悪化には早すぎる印象もありますので
内服した抗生物質によるアナフィラキシーによる上気道閉塞、
喘息発作などはいかがでしょうか？
by くらいふたーん (2007-12-03 21:59)
これは、頸動脈瘤で、血栓が飛んで、脳梗塞起こしたんじゃないかなあ。反回神経圧迫でさ声なら、声帯のマヒに耳鼻科の先生が気が付きそうな気はしますが・・頸動脈瘤って触診で「うほっこれは動脈瘤だぁ」って触るものでしょうか？リンパ節の触診はしただろうから、そのときに拍動性腫瘤で気がつかないものかなあ、という疑問もありますが。
by moto (2007-12-03 22:22)
私は素直に急性喉頭蓋炎に一票。
２時間ほどの経過で急速に悪化->死亡という報告もあります。
http://ops.umin.ac.jp/ops/paper/051215aeml_data/pre98_11_3.html
治療は抗生剤投与、ボスミン、気切でしょうけど抗生剤が当たっていなければ効かないこともあり得ると思います。
by 僻地外科医 (2007-12-03 22:48)
拝見しただけで地雷満載と言った感じです。
前日飲酒して胃液逆流して食道穿破して気管食道婁とか、抗生剤がニューキノロンで痙攣したとか、抗生剤がAMPCで伝染性単核球症が増悪したとか、アナフィラキシーとかもちろん急性喉頭蓋炎も心配です。
でも私としては膿瘍系、咽後膿瘍とか口腔底膿瘍に一票入れたいと思います。それで仰臥位で寝て舌根が少し落ちて窒息したのではないかと思います。血液をとっていたらCRPが異常に高くて気が付いたかもしれない、間接喉頭鏡では見えない部分があるのでファイバースコピーを耳鼻科でやっていたか救急でCTをとっていればわかったかもしれないとか言われてしまうと…なんて考えただけでも地雷です。
by やぶ耳鼻 (2007-12-04 01:19)
「右頚部と右耳下部あたりに腫脹と圧痛」がリンパに一致していないのならば、より咽後膿瘍などを考えたいです。舌根沈下による窒息以外にも、縦隔炎に波及して、胸痛やさらにはseptic shockもというシナリオもあるかと。
ショックで再搬送されてきたとか？もどうでしょうか。
by koba (2007-12-04 01:46)
やはり頚部軟部組織感染による気道閉塞が一番緊急を要するものと感じます。Ｋｉｌｌｅｒ Ｓｏｒｅ Ｔｈｒｏａｔと呼ばれているものは喉頭蓋炎、扁桃周囲/後咽頭膿瘍、Ｌｕｄｗｉｇ、薬剤反応性など色々とありますが、今回は片側の主張圧痛を考慮したら扁桃周囲膿瘍などが一番素直な気がします。ちょっとシマウマを追っかけてLemierre's diseaseなどもあり得ますかね？現時点での検査はＣＴになってしまいます。
Ｋｉｌｌｅｒ Ｓｏｒｅ Ｔｈｒｏａｔの鑑別を挙げることは大したことじゃないですが、典型的症状・所見以外にどういう点に注意してＫｉｌｌｅｒ Ｓｏｒｅ Ｔｈｒｏａｔのアンテナを立てるべきかが難しいと感じます。
by はしくれアメリカER医 (2007-12-04 07:52)
先生のネタにはいつも脱帽です。
いつかまとめて本を出版して欲しいぐらいです。
「ERの地雷」なんかで。
今回は耳鼻科医が内腔をこれだけしっかり観察していますので、内腔ではなく外側の異常な気がします。
みなさんの指摘されている扁頭周囲膿瘍、縦隔炎、血栓性静脈炎など・・しかしこれらが２時間の経過で急激に悪化するものか・・・
少なくとも扁頭周囲膿瘍で気道緊急になるにはもう少し時間がかかる気がします。
縦隔炎→Sepsis？
血栓性静脈炎→脳塞栓？
家に帰って臥位で悪化したとすれば素直に、急速に進行した喉頭蓋炎なのでしょうか。
by pulmonary (2007-12-04 13:03)
なんだか考えても仕方ないような症例に思えるのですが・・・？
診療プロセスとしては、文句なしのことをしておられるようだし、患者の理解度も十二分。
天の気まぐれまで、医師にコントロールできませぬ
気まぐれまで相手にしようとすれば、今度は過剰医療で締め上げられることになるでしょうし。。。。
by Med_Law (2007-12-04 17:45)
非常に不幸とともに予測不可能な転機だと思います。喉頭蓋を直接確認されていながらこの事態が起こってしまうことに関しては人間がコントロールできる域を超えています。
医療訴訟をおそれるがための検査や書類があまりにも多すぎると思います。これは医療経済的・患者の負担（被爆・金銭）・ＥＲの混雑という意味でも非常に悪影響ですね。それに医療というアートが崩れてしまうという恐れもあります。
「裁判なんかをするより、社会システムとして、のこされた家族が、Yさんの死を、どう意味づけ、悲しみの表出をどう援助していくのか、経済的な問題を福祉としてどうサポートしていくのか」には大賛成です。誰も自分の家族が亡くなったら悲しみ憤ります。しかし、その死が避けられない死であるか否かを公平に相談に乗ってくれる相談所があってもいいと思います。死＝悪・負けという方程式を変えていく努力は必要ですね。
by はしくれアメリカER医 (2007-12-05 09:41)
なんちゃって救急医さまの最後のご意見にまったく同感です。
by 産婦人科ベースの救急医 (2007-12-05 22:11)
いつも勉強させていただき、周囲にも勧めております（それくらいしかできなくてすいません）。
私もなんちゃって救急医先生のご意見に共感します。
ただし、なかなか先は遠いですね。
個人的に思っているのは、遺族にしてもメディアにしてもそうだと思うのですが、やはり安易に同調・サポート（本人にそこまでの意識＝悪意はないと思いますが）してしまう医師が多いのではないのでしょうか？
”イベント（大きさ、速さ）＋遺族のキャラクター（背景）＋専門家のサポート”で収拾がつかなくなるように思います。相互の信頼関係といっても、外来や救急などそれ以前の場合、出産や外来のように家族が診療に参加できていない場合には、イベントが起こった後に”はじめまして”ですから信頼されるはずもないですから。
前もって気管挿管による気道確保しておく以外に回避できるわけでもないから、この患者さんを”経過観察目的”に入院していても緊急気道確保が間に合う可能性は高くないので、結果としては余計にこじれるのでしょうねえ・・・
by ハッスル (2007-12-06 02:56)
最近拝見させて頂いてます。
とても勉強になりますが、同時にどこまで検査を行えば良いのか分からなくなります。
主に初診の内科外来9-12時で50人程度の患者を診ています。
最近風邪が増えてきて、今では20-30人が風邪でしょうか。
先日、風邪だと思われる患者に心電図をとってしまいました。
これからは耳鼻科にも紹介しなくてなりませんね。
耳鼻科医が診た数時間後でも死亡してしまうのだから、全員入院させて経過観察も必要ですね。
3分診療を強要されて、問題がなければ誰も文句は言わないけれど、問題が起こると訴訟になる。
憂鬱になるばかりです。
今日診た風邪の患者は今頃救急車で担ぎ込まれていないかなぁと「本当は怖い家庭の医学」を見て今では思い出せないくらい何でもない主訴で先日外来に来た患者のように、心配になります。
医師から見たら防ぎようのないような症例でも、診療した患者数に比例して、訴訟に巻き込まれるリスクが上昇することは免れないのですね。
そしてその後の医師生命を医学的常識のない裁判官の判断に委ねなくてはならないのですね。
患者は病気で死ぬのではなくて、医療過誤で死亡するのですね。
駄文長々と失礼しました。
医療従事者以外の人にここにある記事を読んで頂きたいですね。
by puhimaru (2007-12-06 16:21)
皆様、コメントありがとうございます。
とくに、puhimaru 先生からいただきましたご指摘
＞同時にどこまで検査を行えば良いのか分からなくなります
本当に難しい問題です。確率論的に不幸な事例が生じても、それは仕方がないことだという社会コンセンサスが得られない限り、医師はとまどい続けなければならないのだろうと思います。
by 元なんちゃって救急医 (2007-12-06 21:55)