頭部打撲のＣＴ：空気も捜せ！

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頭部外傷の程度は、ピンきりである。　超軽症から超重症まで。もちろん、最初から、重症とわかる人は、専門家である脳神経外科医が対応するのに越したことはない。しかし、超軽症の場合はどうだろうか。　この場合は、その医療環境に影響することが大きいとは思うが、脳外科以外の先生方の対応のみで診療が完結している場合が多いのではないだろうか？　問題は、グレーの部分である。脳外科以外の先生が初期対応する場合において、脳外科の先生にすぐにお願いするべき患者なのか、帰宅して様子をみることが許される患者なのか？そんな微妙な判断が常に要求される。丸投げできれば、楽といえば楽だが・・・、そういうわけにもいかない。最近、当院で経験した頭部打撲の事例（一部フィクションあり）を通して、悩ましい頭部打撲の症例の一端をみてみよう。

症例　２２歳　男　　高さ1.5ｍからの転落

仕事中に誤って、高さ1.5ｍの高さから転落し、頭部を打撲した。その際に、一時的な意識消失を認めたという。　嘔気、嘔吐ははっきりしない。両手の軽いしびれ感あり。
両肩の打撲あり。鼻出血があり、ティッシュを右鼻に詰めて来院。　同僚の車で来院し、当院救急外来で初期対応した。

来院時、意識　Ｅ4Ｖ５Ｍ６　バイタル　ＢＰ120/67　ＨＲ78整　Ｓｐｏ２（room) 99 呼吸数18　体温36.2　瞳孔不同　なし。対光反射　迅速。視力ＯＫ。ＥＯＭ　full。double vision　なし。
頚部以下の身体所見も特記事項無し。

頚部Ｘｐ、胸部Ｘｐには、明らかな異常を認めなかった。頭部ＣＴは次の通り。他の部分では、明らかな出血や骨折など、明らかに脳外科適応と判断に足る所見は認めない



まず、頭部外傷のＣＴ画像といえば、出血（白い）部分に注目して、その所見を捜すことであろう。　う～～～ん、出血はないかな・・・・そんな感じである。
当然、骨折も検索する・・・・あと、何に注目しましょうか？　この視点があるかないかで画像の見え方が変わってきますよね。

あと、鼻出血がついたガーゼの写真。


はっ！。これはいかん・・・・。今一度、ＣＴ像に注目。目を凝らしてよおく眺める・・・・。あった！。これで、この患者は、脳外科の先生に、今すぐお願いすべき患者と私は判断した。
近隣の脳神経外科のある病院にお願いして、救急車で転送の運びとなった。

なお、ブログ主の専門は、どちらかというと内科系であり、外科系はちと弱い・・・・。専門の先生からご指導いただければとも思っております。よろしくお願いします。　（１０月６日 記　続きは後日）

(10月７日　追記）
皆様、たくさんのコメントをありがとうございました。すでに多くの先生方のご指摘の通り、頭蓋内に空気（air）を認めます。つまり、気脳症です。　頭蓋底骨折の存在が示唆される所見です。脳外科の先生の対応が必須と判断したのは、この気脳症を見つけたためです。　その問題の空気の部分を、下図矢印で示しました。

脳外科以外の先生が、頭部外傷の患者さんのCTを見る場合は、　出血（白）に加えて、空気（黒）探しをする必要があります。　それが、今回のエントリーで最も伝えたかったことです。

さて、鼻出血のガーゼは何を示唆するのでしょうか？　私は、ちょっと形がいびつですが、ダブルリングサイン？と思いました。　ならば、頭蓋底骨折にともなう髄液のリークを示唆するかもしれないのです。　というわけで、はっとして、CTを見直したわけです。

改訂外傷初期診療ガイドラインJATEC　P132には次のような記載があります。
「外鼻孔や外耳孔からの血液に髄液が混じっている場合には、ガーゼや濾紙に滴下した後が二重の輪にみえる（ダブルリングサイン）。　同ページには、その写真も掲載されいます。

しかしなら、別の教科書、　Atlas of Emergency Medicine　には、ダブルリングサインはその正確性は定かでないという記載もあります（手元に今本がないので、参照箇所示せません）。所見の解釈には、注意が必要かもしれません。

まとめます。

本日の教訓
頭部打撲のCT：空気も探せ！

コメント 16

コメントの受付は締め切りました

あ、これは、わかるわかる。こんど、JATECの講習受けにいくことになりました。いま、ちょうどこのあたり勉強中です（＾＾）。
by moto (2007-10-06 09:51) 

確かにこれはいけませんね。CTでは白い部分ではなく黒い部分（それも非常に）と鼻出血の濃さに注目すれば診断つきます。この場合治療としては治療としては臥床安静経過観察で、緊急手術の適応はありませんが、脳外科医の元で経過観察すべき症例ではあると思います。
by 元脳神経外科専門医 (2007-10-06 10:09) 

えーっと・・・（はるか昔に受けた講義の記憶から行くと）髄液漏、ですか？そうすると脳底部に何かあるんですよね。ＣＴが読めないよお。そもそも見てる部位が分からない。
by 山口（産婦人科） (2007-10-06 10:40) 

頭蓋内に明らかなAir Densityがありますね（右眼窩の内側後方）。
うちの病院でも即転送です。

ところで両手の痺れ・・・というのがちょっと気になったりして。頸髄損傷は大丈夫でした？
by 僻地外科医 (2007-10-06 11:12) 

確かに安静臥床のみですが医師によっては髄膜炎予防目的で抗生剤を投与する方もいらっしゃるかと思います。さらさらした鼻血だったりしますし、Ａｉｒがないかを骨折疑いの時には見ます。
また鼻だけではなく耳介、その周辺の観察も大切です。

僻地外科医さんのおっしゃるように、頚髄ＭＲＩを必要であればとりたいですが、診察していないので分かりません。
by Taichan (2007-10-06 12:38) 

そういや、左眼窩の外側にもair densityがありますね。
こっち側には外傷ありました？
by 僻地外科医 (2007-10-06 13:43) 

はじめまして。髄液を含むことを疑う鼻血のガーゼの写真。頭蓋底骨折が疑われます。鼻腔のCTは？
by 産婦人科ベースの救急医 (2007-10-06 18:04) 

『副鼻腔、乳突洞、中耳に粘液貯留を認めません』
という決まり文句を書くのですが、決まり文句を書けない時は。。。。。

ありゃりゃって、感じですね。実物は見たことないですが、いつも気をつけてみてます
by Med_Law (2007-10-06 18:04) 

皆さんご指摘の通り頭蓋内にair densityを認めると思います。
あと左眼窩外側の皮下気腫でしょうか。
眼球の形・densityに左右差がありますが、切れ方の問題でしょうか。視力も大丈夫なようですし・・・。
by pulmonary (2007-10-06 21:24) 

素人考えですけど。
とりあえず、頭の外傷で一時的にでも意識が消失していたら、異常所見がないと思っても、必ず専門家に見せた方が良いと思うのですが。
by Dr. I (2007-10-07 20:37) 

＞Dr.I先生

　う～ん・・・、それやると、うちのような病院だとみんな５０キロ先の三次病院までの転送になっちゃいます。近場に脳外がないですから。

　頭蓋内に明らかな出血や気脳症が無く、一時的な意識消失や逆行性健忘なら経過観察入院にするぐらいかと。
by 僻地外科医 (2007-10-07 20:51) 

＞Dr.I先生

そのとき、その時点での、医療環境で、脳外科医アクセスが容易ならば、相談した方が、ベターでしょう。

そうでないとき（僻地外科医先生の医療環境や、夜中の脳外科医不在の当直時など）は、　CTチェックで問題なく、帰宅後の経過をみることができる本人以外のしっかりした人がいる、万一、症状悪化のときに、脳外科医にアクセスする現実的方法が存在する

などあれば、帰宅も視野に入れてよいかと思います。

一例一例の判断はいつも悩みますが・・・
by 元なんちゃって救急医 (2007-10-07 20:56) 

私は、重度知的障害児・者の施設に勤めています。
で、この記事を拝見しておたずねしたい事があります。

鼻血の写真のことですが、あのような感じの鼻血の場合は医師に診せる方が良いのだと、理解したのですが、それでよろしいのでしょうか？

といいますのも、
私の施設の利用者さんは生後１０ヶ月程度の知的レベルの方々で、言葉を持っていない人ばかりです。職員は少ない人数で利用者さんの安全を守ろうと努めていますが、目の届かない事も正直、あります。

頭を打った瞬間を目撃しない場合もあり得るのです。そして、利用者さんは自分に起きた事も、どこが痛いかも、理解できませんから、訴えられません。我々は、利用者さんの常の状態と比較するか、体の外側の異変(血圧・体温・たんこぶとか鼻血とか)で判断するしかないのです。
by ばあば (2007-10-08 21:35) 

＞ばあば様

コメントありがとうございます。これだけでは、正確性に乏しいという話もあるので難しいところです。ぜひ、一度貴施設で、明らかに大丈夫そうな鼻血の事例があったときに、コントロールとして、どんな感じにガーゼに染みるかをみておくといいでしょう。

まあ、打撲で鼻血したから心配です。でも、十分な受診理由にはなりますが。
by 元なんちゃって救急医 (2007-10-09 21:11) 

ありがとうございました。
返事が遅れて申し訳ありません。

鼻血は結構見ておりますが、よくよく確認したことはありませんでした。
今後はじっくり観察していきたいと思います。
by ばあば (2007-10-16 00:31) 

それはそうと、素人質問ですが気脳症のAirはどういう経路で頭蓋内に入るの？
by みちのキャイヤー (2011-03-31 12:47)