紹介患者に潜む地雷 [救急医療]
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急性期疾患を扱う地域の機関病院としての役割をもつ総合病院における救急患者は、救急車や独歩で直接来院する患者だけでなく、近隣の医療機関から紹介という形で来院することも大変多い。
本日は、その紹介の隙間に落ちるようなピットフォール的な症例を考えてみたい。
紹介を受ける側の立場として、紹介患者にどんなピットフォールが潜んでいるのかに思いを巡らせてみることは、自分自身が地雷疾患を回避するための思考トレーニングになるのではないかと私は思っている。
そこで、本日はそんな症例をいくつか提示してみたい。
症例１ ８４歳女性 大腿骨頚部骨折（左）
ADL自立の患者。認知症軽度あり。糖尿病で近医通院中。 本日、庭先で倒れているところを家人に発見された。やたらと左大腿部を痛がるため、家族の車で近くの整形外科の開業医を受診。そこでのXpで、左大腿骨転子間骨折と確定診断され、当院の整形外科へ入院加療目的で、救急搬送された。初期対応したのは、整形外科の外来担当中の医師。Xp（大腿骨、腰椎、胸部）と心電図、入院時ルーチン採血などが、整形外科外来処置室で施行された。そこでのバイタルサイン記録には、意識清明、血圧113/78、脈拍83整、体温35.9 と看護記録。この患者が整形外科病棟で、急変したのは、それから４時間後であった。意識レベルがJCSⅢ-200、瞳孔の共同扁視が認められた。
どんなピットフォールが考えられるだろう？
症例２ ７６歳女性 後頭骨骨折
ADL自立の患者。認知症軽度あり。糖尿病で近医通院中。本日、庭先で倒れているところを家人に発見された。家族の車で近くの病院を受診。外科の医師が対応した。意識は清明であった。レントゲンで後頭骨骨折が判明。CT検査では異常なし。しかしながら、脳外科での経過観察が必要と判断され、脳神経外科単科の専門病院へ紹介。そのまま、入院となった。急変したのは、それから４時間後であった。痙攣発作が起きたという。急性の出血が疑われ、すぐに頭部CTがとられたが、著変なしであった。バイタルサインの記録は見当たらない。
どんなピットフォールが考えられるだろう？
症例３ ４２歳女性 急性肝炎の疑い
元来健康。４日前に３９度台の発熱があり、開業医を受診。軽い右腰背部の叩打痛も認めたため、腎盂腎炎の疑いにて抗生剤にて治療を開始した。昨日、解熱はしたが労作時息切れと腰痛が続くため再診。採血検査がされ、抗生剤変更して帰宅。本日、前日の採血結果が届いた。肝機能の異常があった（AST、ALTともに400台）ため、患者宅へ連絡し、当院の消化器科へ受診を促され、来院。紹介元からのファックスには、急性肝炎の疑いとあった。そのまま、外来で肝炎関連の採血やその他入院時ルーチンの検査がなされ、消化器病棟へ上がった。外来でのバイタルは、血圧83/60 脈拍110 体温37.5 呼吸数26 SpO2 92 と看護記録にあるが、外来医はそこに気がつかなったのか？気に留めなかったのか？ 医師カルテにはそれらに関するコメントはなかった。急変したのは、それから４時間後だった。痙攣発作がおきたという。
どんなピットフォールが考えられるのだろう？
３症例とも、自験例を元にした創作です。 上記に提示した情報のみで、確定診断を出せるものではありません。なぜ、患者が病棟に上がった後に急変したのか？ そこからさかのぼって、紹介元の第一情報から、紹介元が想定しない病態に何があるだろう？といろいろと想像力を働かせてお考えいただければ幸いです。 私も皆様のお考えから何かを学ばせていただけていただけないものかとひそかに期待しております。
（１１月９日 記 続きは後日）
(11月10日 追記）
皆様、いろいろなご意見をありがとうございました。
症例１
すぐに頭部CTが施行されました。下図の通りです。
急変の原因は、急性硬膜外血腫でした。
転倒した際に、頚部骨折と同時に頭部を強打していたものと思われます。
患者は、急遽脳外科へ転科となり緊急手術となりました。
症例２
痙攣は短時間でおさまりました。原因検索の一貫としてモニタ心電図が装着されました。しばらくして、今度は意識消失発作とともに下図のような心電図波形がつかまりました。
（※心電図波形は、救急医学 第26巻第10号 2002年９月臨時増刊 P1415の引用です）
急変の原因は、発作性高度房室ブロックによるアダムス・ストークス発作でした。
これが原因で突然失神し、その結果として、激しく転倒し頭部を強打したことによる後頭骨骨折だったと思われます。患者は、急遽循環器の緊急対応が可能な病院へ転送となり、一時ペーシングの処置が施されました。
症例３
痙攣は短時間でおさまりました。その際のバイタルは、血圧は６０台で、直ちに昇圧剤が開始されるとともに、１２誘導心電図も施行されました。広範な心筋伝道障害を示唆する所見でした。直ちに循環器医師へコンサルトがなされ、ベットサイドで心エコーがなされ、壁運動の高度低下の所見が認められました。直ちにCCUへ移され、PCPSなどの補助循環を導入しましたが、３日後に死亡しました。病理解剖の結果、心筋細胞には高度のリンパ球浸潤が認められ、劇症型の急性心筋炎との最終診断が下されました。肝機能異常は、low outputを反映した異常値だったと思われます。急変の原因は、急性心筋炎による循環動態の破綻であったと思われます。
以上が、紹介を受けたものの、紹介疾患とは全く異なる要因で患者急変に至った３症例の経過でした。
紹介元の情報がある場合は、どうしてもその情報が中心となり話が進んでしまうものです。それゆえに、急変の原因となる直接の病態に、急変するまで気づくのが困難であったと思われます。ある程度致し方ない側面も否めません。受けて側の方が、紹介元の情報に引っ張られて視野狭窄に陥らないようするには、相当の強い意識を持たないと難しいです。
紹介の患者が、こういうピットフォールに陥らないように注意することについて、私が普段気をつけていることをそのまま書いてみます。
＜紹介元の立場として＞
・バイタルサインの確実な把握と記載
・確定診断名や疑い病名の記載よりも症候名や受傷機転の記載を優先する
＜受けて側の立場として＞
・バイタルサインの確実な把握と紹介元からの推移の把握
・紹介元の思考プロセスを類推し、その源となった主症候や受傷機転を把握しなおし、自分なりの鑑別を立て直す
まあ、こんなところでしょうか。
しかし、考えれば考えるほど、常にいろんな可能性があり、その多くの可能性の中から、現実的な行動として対処するにふさわしいものを選び出す作業はいつも難しく悩ましいものです。
症例１は、脂肪塞栓と思われますがどうでしょうか。
by NR (2007-11-09 20:51)
症例１は倒れた原因が単につまずいた以外の可能性があるのと
もう一つは倒れたときにほかになにかあるかもしれないという
二通り考える必要があるでしょうね。
前者ではTIAでその後脳梗塞発症もあり得るでしょうし、後者では急性硬膜外血腫、硬膜下血腫の重症もあるのではと考えました。
症例２も同様なんですが、CTで異常なしとなると・・・CTで以上の出ていない脳梗塞？ それよりもDMの悪化によるケトーシスまたは高浸透圧性昏睡（昏睡とまでは書いてませんが）なんてのはいかがでしょうか。
症例３ 発熱、肝機能障害、ショック所見のバイタルから考えれば ベタに胆管炎、胆嚢炎をまず考えます。膵炎などもあり得ますかね。
by くらいふたーん (2007-11-09 22:02)
1.lucid interval
2.DKA
3.sepsis
でどうでしょう。
by よしだ (2007-11-09 23:24)
1.2はみなさんに同意です。
3もsepsisに同意ですが、
・特に心内膜炎による労作時息切れと塞栓症からの腰痛（腸腰筋膿瘍、脊椎膿瘍etc）、そして入院後は肝塞栓⇒肝逸脱酵素↑、脳塞栓⇒脳膿瘍による痙攣発作を疑います。
・胆嚢炎や肝炎でも叩打が強ければ、叩打痛は陽性になりますし、胆管炎⇒sepsisの可能性もあると思います。
・腎盂腎炎は適切な抗生剤を適切量処方しても3日ほどは下熱しないことで有名です。偶然か、3日後の下熱してますのでその点も合います。また、一旦解熱して、愚図つく場合は腎周囲膿瘍などを形成している場合が多く、膿瘍⇒septic enboliによる痙攣の可能性もあると思います。
また、グラム陰性桿菌でのsepsisではこのBP、HRでしたら呼吸数が＞30はいく印象がありますので、それからもグラム陽性球菌系のIE（または、若い女性の腎盂腎炎菌：S.saprohpyticus、など）の方の印象を受けます。
by koba (2007-11-10 01:47)
１は転倒時の頭部外傷or転倒前に脳内出血かな。
２はケトアシドーシスが一番ありそうですね。
３．Ｓｅｐｓｉｓも確かに考えられますが、意表をついてＡ型解離じゃないでしょうか？
by 僻地外科医 (2007-11-10 05:32)
言わずもがなですが追記
腰背部の叩打痛で地雷疾患というと解離、腎動脈瘤、ＳＡＨをルールアウト、ショックバイタルからＳＡＨを否定して、ＳｐＯ２の低下から腎動脈瘤を半分否定。Ａ型解離であればショックバイタル、ＳｐＯ２低下、ＡＳＴ，ＡＬＴの上昇（ただ、ちょっと高すぎ？）、労作時の息切れもあり、痙攣もあり得ますので一応上げてみました。
もっとも、こんな経過でＡ型解離ではあまりに地雷過ぎますが・・・。
by 僻地外科医 (2007-11-10 07:22)
痙攣や転倒の原因が、心原性か、脳原性か、代謝性か、
また転倒した結果で、頭部外傷が生じるかどうか、
ということが 問題ですね。
ひねくれたことまで 少し考えてみました。
とくに糖尿病がある高齢者では何でもありかな と思いますので、
可能性が低いことまで考えれば、
１． （慢性心房細動ではなくても）脳塞栓で倒れたが、最初は血栓が自然に溶解して、一見して完全回復、その後に、再塞栓で大梗塞。
低血糖や高血糖の昏睡でも 片麻痺のような左右差が出ることはありますが、まずは血糖値でしょうか。
２．下壁梗塞がたまたま起きて完全房室ブロックで意識消失、痙攣とか。
転倒の直前に薬を飲み過ぎていて、低血糖が後で生じたとか。まさか抗うつ剤の過量内服とか。
３．やはり、痙攣が髄膜炎の合併なら、ＩＥがあったとすれば、一元的な説明は可能ですが、息切れは心不全で、ＭＲかＡＲか、とは思いますが、腎梗塞の右腰背部痛でもよかったのかも。
咳も痰もない、頻呼吸を来す間質主体の肺炎で、呼吸不全となると、
カリニとかウイルス性の肺炎で、まさかHIV感染もなんてないよな。肝障害も頭蓋内病変も合併しやすいでしょうか？
それとも肺塞栓での呼吸不全？でも痙攣は 何だ？
肝炎疑いで、実は高ＣＫ血症ということもあるかもしれないので、まさか間質性肺炎＋皮膚筋炎ではないよね、やはり痙攣は一元的には説明しにくいな。ただ、ＡＬＴもＡＳＴも同じくらいの値だと 急性の筋障害では説明しがたい印象ですね。
by kinmuiです。 (2007-11-10 10:16)
症例１
低血糖発作あるいは急性硬膜外血腫or硬膜下血腫
症例２
認知症があるので自己インスリン注射はしていないはずなので、インスリン注射をしていれば家族打ちであろう。つまり、インスリン注射の中断は無いと考えればケトアシドーシスはやや否定的か。血糖降下薬内服忘れで高血糖からの高浸透圧昏睡の可能性も否定はできないが、感染など脱水の引き金が欲しいところ。お年寄りは症状が分かりにくいこともあるし、低血糖を頻繁に繰り返していると、閾値の低下が見られるため、低血糖の自然回復後の再低血糖発作に一票。
症例３
敗血症性塞栓かなー？
by 地方医師 (2007-11-10 10:28)
いろいろと興味深いコメントをありがとうございます。
診断をあてることが目的ではないので、既往歴や病歴のキーワードにこだわらる必要はありません。
by 元なんちゃって救急医 (2007-11-10 10:54)
転倒の原因についてもう一度考えよ。
転倒時にほかに外傷がないかもう一度考えよ。
今一度心に刻みたいと思いますが・・・
心筋炎は念頭に置けるかどうか 自信ないですね。
人の診断・情報を当てにせず 今一度情報取り直して検査もすぐに確認して今一度も二度も考え直せ・・ということをやるよりないですが、現実はなかなか厳しいです。
by くらいふたーん (2007-11-10 23:10)
東京でJATECを受講していま帰ってきました。あー面白かった。
患者の主訴にとらわれず全身を系統的に診る、っていうJATECのトレーニングは、今回のエントリーに通じるものを感じます。
同じグループになった若い先生がたと夕飯御一緒させていただき、いろんなお話が聞けました。開業してると、勤務医のころのように、若手から情報仕入れる機会無くなりますから貴重です。
そうそう、私のほかにも、このブログを読んでいる受講生のかた、いましたよ。「moto先生ですか？」と声を掛けられました。嬉しかったなあ。
by moto (2007-11-11 19:59)
ところで、症例３ですが、心筋炎は、わたしは、当てられなかったとは思うんですが、AST(GOT)とALT（GPT)の比は、わかりますでしょうか？
昔は、トロポニンTなんて便利なものはなくて、「AST・ALT上昇時には、AST＜ALTなら肝臓、AST＞ALTなら心筋を疑え、ただしアルコール肝炎だけは例外（AST＞ALT）って習ったもんです。
本ブログに初カキコしたときのエントリーが肺高血圧で、そのときに私、「２音の持続性分裂はなかったですか？」と確か質問しましたが、昔は心エコーなんて、循内に一台かろうじてあるくらいだったですからね～。SLEで易疲労感訴える患者聴診して、肺高血圧見つけたときは誇らしかったです。もっとも患者さん助からなかったですが・・。
アミラーゼ高いときでも、膵臓じゃなくて、意外と唾液腺由来でシェーグレン症候群だったりしますし、紹介元の診断バイアスもさることながら、検査項目自体が、意外なピットフォール持ってることありますね。
それと、新しい知識の陰に忘れ去られている古い知識が、意外に活躍することもあるんじゃないかなー、なんて（＾＾；。
by moto (2007-11-11 22:32)
症例１は当てられましたが、２は低血糖，３は肝性昏睡？と思ってました。難しいです。
ちなみに私もmoto先生同様JATEC受けました。勉強になりました。最後にmoto先生に声をかけたのはたぶん私です。名刺ありがとうございました。
by 産婦人科ベースの救急医 (2007-11-12 01:25)
症例３の元になった自験例からの実データです。
痙攣時
AST/ALT 538/494
翌日
AST/ALT 13600/7620
でした。
by 元なんちゃって救急医 (2007-11-12 06:29)
おお、この比率（AST＞ALT)だったら、間違いなく、まっ先に心臓疑いですよ。あとはLDHのアイソザイム（１＞５）とか。「一心に看護」（１が心臓で肝が５）とかって、ごろ合わせして覚えたものです。
心筋梗塞のときは、WBC→GOT→CPK→LDHの順に経時的に上がっていくんだったっけな？いまは、そんな悠長な検査、しなくなったですかね。
by moto (2007-11-12 07:23)
＞産婦人科ベースの救急医様
産婦人科救急のALSO（Advanced Life Support in Obstetrics）って日本でも始まらないですかねえ・・若い先生たちが、これ受講するようになると、産婦人科の危機的状況すこしは緩和するんじゃないかと思うんですが・・
産婦人科ベースの救急医様の世代に期待して10年後には日本で受けられるといいな。
by moto (2007-11-12 07:38)
いつものことながら連投スミマセン。JATEC終わってやること無くなっちゃったもんですから（＾＾；。うちのクリニック内装で一週間休診だし。
症例３への対応ですが、JATECで同じグループだった日大系の救急医の先生の勤務先では、外来紹介患者は、いったん、すべて救急科外来が受けて、それから振り分けるんだそうです。
このシステムだと、症例３なんかにはいいかもしれません。ショック見逃すことも無いだろうし、救急科の先生は主訴にとらわれない系統的診察に慣れてらっしゃるだろうし。
AST/ALT比高いのに、うっ血による肝損傷由来、っていう幕引きは、ひょっとしたら、消化器循環器の先生方、確信犯かもしれませんね～。最初から肝臓悪くなくて心由来だった、ってことになると、消化器側、立場無くなるし、あえて触れなかったんじゃないかなあ。
その慣れ合いを、なんちゃって救急医先生が外から見てて、どうにも腑に落ちず、ひっかっかってた症例だったりして（笑。
by moto (2007-11-12 08:43)
症例1，2は比較的見かけるケースですが、症例3はなかなか難しかったです。高齢者の転倒は転倒によって失神したのか、失神して転倒したのかがとても重要ですね。とくに認知症がある場合は、より怖い失神→転倒と考えた方が安全かなと思います。
患者の紹介もそうでしょうけど、同じ病院での患者の引き継ぎはとても危険ですね。アメリカでは医者のミスの原因の一つとして患者の引き継ぎが常に挙がります。引き渡す側は引き受ける側が後はやってくれるだろうと思い、引き受ける側は引き渡す側が全てやってくれていると思いこむ。引き受ける側は大変でしょうけど、一から患者を診る気持ちで患者に挑む必要があると勧めれています。
by はしくれアメリカER医 (2007-11-12 10:01)
＞moto先生
＞産婦人科救急のALSO（Advanced Life Support in Obstetrics）って日本でも始まらないですかねえ・・
昨今の産科事情でそんなものを受けるのは自殺行為以外の何者でもないかと・・・。
by 僻地外科医 (2007-11-12 15:33)
いやー、それ言ったら、外傷救急のJATECだって同じだし（笑。
シミュレーションとして経験しておいて、それを仕事とはせず、ほんとにいざという時のための備えとする分には吉かと・・←自分のこと言ってますね（＾＾；。
救急や産科が、ビジネスとしても割に合うものなら、わたし、やるんだけどなあ。。いまの仕事のほうが、どうひっくり返してみても、ベネフィット多いもんなあ。。
いっそ、「給料は出さん、ボランテアでやってくれ」と言われれば、やります、たぶん（＾＾；。専従というわけにはいきませんが。
とりあえず、せっかく医師免状持ってるんだから、いつどこへでも参上できるように、足腰だけは鍛えておきたいです。
70歳すぎても、2年に一度のACLSトレーニングの更新は欠かさない、そんな医者に、わたしはなりたい。
by moto (2007-11-12 19:05)
なるほど 心筋炎なら もともと健康であっても 急性に発症し、息切れしますね。うっ血肝にもなりますが、患者さんは相当にしんどかったのではないでしょうか。。。
いつもみている患者さんには心筋症で慢性心不全の人は多く、まず、うっ血などはないことばかりですが、それでもしんどいことは希ではないので。。。
早く診断できてもどうしようもなかったのかもしれません。
心筋炎おそるべし。。
by kinmuiです。 (2007-11-12 21:44)