肺炎という触れ込み [救急医療]
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１０月になった。これから、高齢者の肺炎の緊急入院の患者がしだいに増えていく時期に突入だ。秋から冬場の急性期病院は、そんな高齢者の入院で、日々満床状態が続くことが多い。軽症者を入院させることが物理的にできない台所事情をやりくりする医療者側と入院をとにかく希望する患者側（家族、施設職員、開業医の先生など）との間で、様々な交渉が展開される。 そんな交渉は、精神的にとても疲れることも多い・・・・。
本日は、そんな肺炎をネタにあげてみたい。まずは、以前に書いたエントリーの一部を再掲する。
肺炎といえども より。
時間外診療で、肺炎の患者さんと遭遇することは多い。元気で健康な人の肺炎から、高齢者で施設などで寝たきりの患者さんの肺炎まで、その種類は、様々だが、入院を扱う急性期病院の時間外診療の場では、まさに日常そのものだ。
通常、肺炎の診断にはそれほ難渋することはない。発熱、咳などの症状があり、胸部レントゲンでとると肺炎の影を認めれば、診断がついてしまうからだ。（もちろん、例外的な症例や微妙な症例は多数ある。）
診断がついたら次にすることは、外来加療でいくか入院加療でいくかを総合的に考えることになる。総合的に重症度を考えたり（A-DROPなど）、細菌性か非定型などを考えたり、時には特殊な肺炎を考えたり・・・・
まあ、そんなことを考えながら、大まかな方針をまず決めていくのだ。
時に、肺結核の患者さんが混じってくることもあるのが、地雷的といえば地雷的かもしれない。そのためには、痰の検査が重要である。注意深い病歴も時にきっかけとなることもあり大事である。また、肺炎の中に肺ガンが隠れていることもありそれも要注意だ。
まあ、それでも、現在の日本において、診断のはっきりしない胸痛、腹痛、背部痛に比べると、地雷性がずいぶんと低いといえる「肺炎」という病気ではあると思う。
というわけで、このブログには、あまり肺炎ネタが登場しない。
しかし、物事何にでも例外はある。ということで、本日の症例。
ある冬場の時期、日々高齢者の肺炎患者の紹介が立て続くなかでの紹介患者の一人である。以下のような紹介状が地域医療部のファックスに届き、それが救急外来に持ち込まれてきた。
８１歳女性
【紹介目的】 肺炎の加療のお願い
【既往歴】 高血圧、陳旧性脳梗塞、胃潰瘍
【経過・検査結果など】
X日（金） 全身倦怠感出現。体温36.5。嘔気あるも、便は正常。 当院にて診察、胸腹部に所見を認めず。 プリンペラン１A（吐き気止め）を入れた点滴で対応。気分改善を認めたため、帰宅。 （後日届いたこの日の採血にて CRP0.3 WBCの好中球↑）
X＋１（土）、X+２日（日） ３８度の熱発あり。 休日のため、自宅安静で様子をみていたとのこと。
X＋３日（月） 再来。 SpO2（RA) 89％。身体診察にて、右の呼吸音がやや減弱。肺雑音は？。再度採血試行。
X＋４日（火） 前日の採血結果、WBC12500 CRP 18.3。 データの悪化を認めるため、貴院にて加療をお願いする次第です。なお、当診療所ではX線の設備はありませんが、発熱、呼吸音および採血結果から肺炎と思われます。 貴院にて入院のうえご加療をお願いいたします。
【処方】
当院定期処方
オルメテック （10） １T朝
アムロジン （5） １T朝
パナルジン （100） １T朝
ムコスタ （100） ３T 分３
マグラックス（250） ３T 分３
臨時処方 （X+３）日～
クラビット（１００） ４T 分２
カロナール（２００） ２T 頓服 発熱時
「また、肺炎か・・・・。 データと年齢からは入院が必要そうだな・・・。もう、部屋を押さえておこう。」
この日の救急外来は忙しかった。 私は、こんな感じで、さっさとこの人の部屋をキープし、そのうえで、肺炎の評価として必要な外来で行うべく検査の段取りをI医師にまかせておいた。
当院来院時のバイタル BP 180/110、 HR 89、 RR 22、 KT 36.4、SpO2 （RA) 89。 意識は清明、見当識障害なし。心雑音なし。肺雑音はっきりせず。 胸部、背部、腰部は、触診すると、やたらと痛がるそぶりをするので、あまりまともな所見は取れていない。
ほどなくして、I医師から、私に報告が入った。
「先生～、この患者さんの胸部レントゲン・・・・・。何かおかしくないですか？」
はっきりとした肺炎像は無かった・・・・・。 だが、気になる所見があった・・・・・・。
I医師はそのレントゲンをふまえて、そのつもりで再度問診に行った。しかし、患者からとれた情報は、体全体がしんどいを繰り返すばかりでいまいち的を得ないままであった。問診で疾患を絞り込むことは不可能と考えざるを得なかった。
なお、１２誘導心電図は、非特異的なT波の変化はあるが、過去の心電図と比べて新たな変化は無い。
ここまでの話で、皆様方は、どんな地雷疾患を想定しますか？
（１０月２日 記）
続きは新エントリーに書きました。
（１０月４日 記）
こんばんは。僕は医学部5年生で将来は救急医を目指しています。
教科書的ですが、knuckle signやWestermark's signでしょうか。
ADLが悪い人ならPEを十分に除外しなければならないと思います。
RAでSpo2が90切っているのも気になりますし。
by mcgee1206 (2008-10-02 20:53)
リアルですね。レントゲンみたいです。
肺塞栓、大動脈解離、膵炎、消化管穿孔を考えます。
by GYNE (2008-10-02 22:27)
KT 36.4っていうのが気になりますね。
Cx-pがおかしくないですかっていうんだから、縦隔に空気が入ってたとか？
フリーエアーがあったとか、解離が疑われるとかだったらおかしいです！ってなるんじゃないかなぁ。
by puhimaru (2008-10-02 23:28)
呼吸器内科医です。初コメントです。
肺炎の触れ込みで入院しちゃってる他疾患にはたまに遭遇します。お年寄りの仰臥位のX-pは肺野が汚く見えがちで、かつCRP↑があるとどうしても「肺炎」として入院になってしまいますので…。
嫌なのは、消化管穿孔、心筋梗塞＋心不全ですね。胸膜炎であればドレナージが増えるだけで基本治療に変化は無いのであまり気にしていません。
by 貧乏医師 (2008-10-02 23:28)
こんばんは。病院でコメディカルをしています。
いつも興味深い症例や心の持ち方など医者の診断プロセスを学ばせていただいてます。
あまり専門的なことはわからないですが今回は誤嚥性の肺炎では？
地雷的ではないですが入った物によっては危険度は上がるかと。
by 少彦 (2008-10-02 23:35)
ぱっとは浮かばないですねぇ。
SpO2低下と発熱と非特異的な痛み。
まぁCTをさくっととってしまいたくなりますが、
その前に鑑別を考えると、
やばいのは、PE、食道破裂、PTXですかね。
PEならPRかRRは動いていそうだけど、
高齢者になっちゃうと難しいですよね。
SpO2低い時点で緊急性が高いのは間違いないので、
ワークアップ（造影CT、Dダイマー含めて検査しまくり）すべきでしょうね。
by もと救急医 (2008-10-03 00:20)
うーん、肺塞栓ですかあ・・
たしかに、http://case-report-by-erp.blog.so-net.ne.jp/20070715
の「自験例その３」に似てるしなあ。
レントゲンで肺炎像がなくてPaO2低い、という時点で、疑わなくちゃならないのかもしれませんね。しかし、自信無いなあ、思いつくかしらん・・
レントゲンは、たぶん、肺野の透過性が部分的に亢進して（Westermark's signっていうんですか？知らんかった（＾＾；）、その部分だけ異常に黒かった、ってことじゃないかなあ。
いま調べてみたら、いい画像ありました。
http://pathhsw5m54.ucsf.edu/cts/unknown16/radiographs.html
あとHampton's Humpってのも、覚えとくべき所見らしいですね。
しかし、熱出てて、WBC好中球が上がってれば、どうしても、細菌感染症と考えて、focus探しにいってしまいそう・・胸部レントゲン異常ないなら尿路とか下部消化管とか・・あえて胸でと言われたら、感染性心内膜炎とか。PEは思いつくかなあ？。。
コメント欄見ちゃったから（＾＾；PEに一票にしときますが、伏せられてたら思いつかなかったかも。
by moto (2008-10-03 00:52)
レントゲンの異常陰影とは、肺野なら結節影、高度な無気肺、胸水貯留、血管陰影の拡大/狭小化など、他部位であれば縦隔陰影の拡大、フリーエアー、骨メタあたりでしょうか？
鑑別としては、肺癌（無気肺を伴う、骨や腹部臓器への転移も？）、消化管穿孔（食道、胃、十二指腸）、肺塞栓、大動脈解離、、認知症があれば異物誤飲？、などが浮かびます。レントゲンを見たいですね～。
by tobbyK (2008-10-03 01:37)
勤務医時代は、「高齢者の肺炎」には難度がだまされた事もあり、紹介いただいた先生に愚痴の一つも言いたくなっていました。今は逆に紹介する立場となり、ついCommon Diseaseしか考えていない自分に愕然としています。
今回の症例では、発熱と倦怠感のみで疾患が絞れません。やｈり全身の再検索をしたいですね。胸部疾患に拘らないほうがいいのかも。消化管穿孔とか？胆道系や膵炎も見落としやすいかな？
あえて ひねって考えてみました
by シモイグ (2008-10-03 09:50)
高齢者の所見や症状に乏しい肺炎って、それ自体が経験に乏しい研修医にとっては結構地雷かも知れません。
「肺炎とは思わなかった」のでレントゲンやデータを取らなかった、という言い訳を時々聞きます。
Spo2:90そこそこの肺炎患者を帰そうとした恐ろしい研修医に、自分のSpo2が90％になるまで息止めさせてみたら、悶絶してました。
さて、このケースでは、onsetがあまり急ではないような印象を受けますが、Spo2：89％は大事です。バイタル的によろしくないにもかかわらず、身体的に診断を絞りにくい(呼吸器症状なく、やたら背部を痛がるなど)ので、明らかな原因が絞れなければ、ECG⇒造影CTで腹部まで見るかなとおもいます。
この状況ならまず、発熱のエピソードと合わなくてもPE、MI、解離を否定したいです。
胸部XPが何かへん、って解離⇒胸腔内に出血とか、PEで右２弓が張ってるとかでしょうか。
呼吸苦、低酸素で搬送された消化管穿孔の高齢女性(腹痛ナシ)のケースもあったし、背部を痛がっているようなので腹部骨盤の評価もできれば。
そこまで評価できれば、あとは肺炎でも胸部XPで肺炎陰影の確認できないケース(高齢者、脱水、好中球減少症患者など)もありますから、入院して経過を見る、でしょうか。
by ドクターサイコ (2008-10-03 13:25)
レントゲンを踏まえての再問診ですから、鯛の骨や総入れ歯などの誤嚥・消化管穿孔を考えました。
以前、総入れ歯を飲み込まれ、留め金で穿孔きたされていた方も居られましたが、レントゲンで入れ歯が映るとびっくりします。
by 白 (2008-10-03 13:48)
大動脈解離ですかね。
解離おこした人って、SIRS状態になっているためなのか、けっこう炎症反応が上昇したり、低酸素血症になりますよね。
胸部単純写真で縦隔の拡大が疑われたのではないでしょうか。
PEや消化管穿孔の確認もできるので、造影CTをやりたいです。
by まーしー (2008-10-03 14:11)
離島で診療所をやっています。
ひさびさコメントさせていただきます。
自分の診療所にはレントゲンはありますが、夜間急患で往診によばれた時などは、きつくて動けない、緊急性、マンパワーなどの面から「診療所にいって検査しましょう！」とはなかなか言えないのが現実です。
緊急往診で高齢者のSpO2低下（この症例のように呼吸器症状ははっきりしない）の症例にはよく遭遇して悩んでしまいます。
病院だとすぐに血液ガス&胸部レントゲンといけるのでしょうが、往診だとそうも行かず、特に発熱を伴ってる場合は単に発熱+SpO2低下→肺炎として紹介していいものか？といつも悩まされています。
緊急往診で、呼吸器症状が目立たず、SpO2低下していた症例で経験したものとしては（紹介して診断がついたものもありますが）
閉塞性化膿性胆管炎からの敗血症
低血糖
自然気胸
肺塞栓
がありました。
ですから、この症例でも炎症反応高値でありfocusは不明ですが敗血症を鑑別の1つに考えてもよいのではないでしょうか？（敗血症→ARDSでSpO2低下するのではなく、ARDSを伴っていなくても敗血症による末梢循環不全でSpO2低下すると理解しています）
by 離島医 (2008-10-03 15:57)
病歴と炎症反応上昇、そしてそれを胸部Xpで診断するとなれば・・
１、腹部の消化管穿孔→Free air
２、大動脈解離
ですかね。
個人的にはレントゲンだけの診断は苦手ですが、腹部Xpでの
後腹膜気腫やS状結腸捻転などはインパクトある写真で研修医時代記憶に残っています。
by めい (2008-10-03 17:23)
胸部X線で微妙な所見 CTが必要
縦隔腫瘍 気管腫瘍ですか？
最近は単純ではなくすぐにCTを撮るようで、紹介患者もCTしか持参（しかもCD）していないことが多くなり、古い医者には物足りないです。
by oldDr (2008-10-03 17:31)
この経過を聞いたら、すぐに肺塞栓症が思い浮かびました。
発熱、頻呼吸、SPO2低下が合致し、緊急性の高い疾患だからです。
でも、血圧180/110というのは妥当であるか分かりません。
PEはショックになるイメージが強いので。
頻度の高い疾患としては、肺炎、心不全を考えます。
呼吸器以外の感染症からのSepsisも。
そのほかに、大動脈解離、緊張性気胸なども緊急疾患ですが
Onsetが典型的ではなく、低く見積もりました。
by 学生S (2008-10-03 18:05)
一応呼吸器内科医なので書き込みを・・・。
やはり第1に思い浮かぶのはPEです。
Xpではっきりしない低酸素は一番に考えます。
発熱も伴う事も多く、よく肺炎と間違われます。
全体的な痛みも関係があるのでしょうか。
Xpでの透過性左右差が気になる所見？
Xpではっきりしない低酸素はPE、臥位で撮影した気胸、喘息発作、COPDの急性増悪などを考えます。
あとは血圧、背部痛から大動脈解離
これも少し時間が経つと発熱を伴う事が多いです。
低酸素が少し合いません。胸腔内破裂ならもっとショックだと思います。
あとは特発性食道破裂→縦隔炎
嘔気はあったようなので。
縦隔気腫が気になる所見？
Xp写真を楽しみにしています。
by pulmonary (2008-10-03 19:52)
専門・経歴、様々な医師４人で考えてみました。
ポイントは
（１）著明な炎症反応
（２）胸部、背部、腰部の痛み
（３）胸部レントゲン異常
（４）高血圧
（５）酸素飽和度の低下
ということかと思います。各自の診断は１点狙いで
Ａ医師：腎盂腎炎：胸部レントゲンに腎周囲の気腫がうつっていた
Ｂ医師：結核＋カリエス：胸部レントゲンにうつる胸椎異常
Ｃ医師：化膿性脊椎炎：胸部レントゲンにうつる胸椎異常
Ｄ医師：壊死性筋膜炎：軟部組織腫脹のため不鮮明なレントゲン
ということになりました。D医師が私です。
皆さん、高血圧や酸素飽和度の低下よりも、「痛み＋感染」ということを重視したようです。
ただし炎症反応があるからといって感染とは限らず、「ひょっとしてリウマチ性多発筋痛症か？」という秘孔をつかれるような意見も出たことをつけ加えておきます。
最終診断を楽しみにしております。
by ４人組 (2008-10-03 20:08)
追記です。
みなさん、ご指摘の疾患に加えて、間質性肺炎、ってのもありえますね。薬剤性もしくは、多発性筋炎やシェーグレン症候群など膠原病合併とか。
レ線は、両下肺野の間質影（スリガラス状）で、肺野全体縮小してて、体の痛みは筋炎かも。
しかし「問題」としてのキレイさ、って観点からは、やはりPEじゃないかなって思います（＾＾；。学生さんがお二人ともPEと答えてらっしゃるし。
前のSAHのCT診断のときも思いましたけど、臨床経験踏めば踏むほど、「キレイな回答」に懐疑的になる、っていう現象、もし観察されるとしたら、面白いんだけど。
そういう意味でも「正答」楽しみです。
by moto (2008-10-03 20:50)
追々記。
肺梗塞って、前に判例調べたことあるんですが、生前診断＋肺動脈にカテで線溶治療したが亡くなったケースが、その直前の入院中過度に安静指示して血栓を誘発したかなんかで、敗訴してます。
その一方、入院→原因不明の急死で、「肺梗塞の可能性があったが適切な検査治療を怠った」と遺族側が訴えたケースも複数あるんですが、確証がないということで、遺族側敗訴です。
ですから、現状、PEを単純レ線上疑っても、その場では、安易にそうカルテ記録しないほうがいいかも・・教科書にはなんとかサインとか書いてあっても、あとから見直してこれは絶対PEだって単独で断言できる胸部レ線なんて無いでしょうからね。あくまで、剖検とか、造影・肺血流シンチとか揃っていての話で。
事故調成立して解剖が増えたらどうなるか？
これまでは、PEを生前診断したら敗訴、しなかったらセーフ、だったのが、PEは、生前診断できてもできなくても医療側敗訴、かも。
むちゃくちゃ怖い。
学生さんたち、こういうことは教科書には書いてないから覚えといてね（＾＾；。
実際の臨床でPE疑ったら、まず、他に考えられるあらゆる疾患をカルテに書き出す、その上でPEの疑いもあり？と書く。たぶん、これ身を守るための現時点最善の臨床のお作法。
エントリー外れてPEネタの繰り言すみません。学生さんたちいらっしゃってるんで、かわいい後輩になるわけだし、伝えるべきは伝えておかないと。
PEは地味なようだけど、訴訟につながりやすいジョーカー。臨床のタブー。診断するときはそういう意味で慎重に。
by moto (2008-10-03 22:36)
初めてコメントします。
胸部X-pでわかったなら大動脈解離とかPEとか最初に思いつきましたけど、PEなら心電図変化でるから違うのかな。後は炎症反応あがっているから化膿性脊椎炎とか感染性心内膜炎とかはどうなんでしょう。
by ちこ (2008-10-04 01:01)