SAH地雷の確率計算 [医療記事]
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本日は、くも膜下出血（SAH)の話題が報道されていました。 このブログではSAHにはこだわりをもって何度もエントリーを入れてきました。そこで、本日は、この記事に対する自分の感想と考えを述べた後に、SAH地雷の確率計算を皆様と考えてみたいと思います。
＜くも膜下出血＞初診６．７％見落とす 学会調査 魚拓
7月7日21時56分配信 毎日新聞
くも膜下出血の患者のうち、脳神経外科医以外が初診した６．７％が風邪などと診断され、事実上、病気を見落とされていたことが７日、日本脳神経外科学会の調査で分かった。患者が軽い頭痛しか訴えなかったことなどから、くも膜下出血を発見できるＣＴ（コンピューター断層撮影）を実施していなかった。同学会は「軽い頭痛の患者全員にＣＴを行うわけにはいかない。現代医療の限界とも言える」としている。同学会学術委員会の嘉山孝正・山形大教授らが、宮城県と山形県の２病院で、脳神経外科のカルテ全４９１例を調査した。宮城県は０７年１月～０８年５月が対象。１９８例中３７例が脳神経外科医以外で初診を受け、うち１０例（５．１％）が風邪、高血圧、片頭痛などと診断されてＣＴを受けず見落とされた。１０例すべてが再発し２例が死亡した。山形県は９６～０５年が対象。専門医以外の初診は２９３例中４８例で、２３例（７．８％）が見落とされ、すべてが再発し２例が死亡した。見落とし計３３例のうち１７例は、くも膜下出血の常識に反して発症時に軽い頭痛しか起きておらず、委員会は「専門医以外では他の頭痛と区別できない」と指摘。他の１６例も「診断が難しい例がある」とした。山形県では脳神経外科医でも見落とした軽度頭痛の患者が１例あった。米国では５～１２％の見落とし率という報告がある。嘉山教授は「くも膜下出血の診断は難しく、完ぺきな診断はできない。現代の医療でも見落としは不可避という現実を周知し、脳ドックの普及など社会全体で対策を考えるべきだと思う」と話している。【奥野敦史】
上記引用記事において、私が重要と思ったところは、赤太字にしてみました。 医療の限界性を、記事を通して伝えようという点においては、この記事を評価しておきたいと思います。それに比べて、読売の記事「くも膜下出血、５～８％見逃す可能性…風邪や高血圧症と診断」 では、この限界性については、完全にスルーして、見落としの部分がこの記事よりさらに強調されているものとなっています。
新聞社が見出しで「見落とし、見逃し」といったネガティブな印象を与える言葉を使ったがために、「SAHに対する医療のレベルが一般に低い」という印象が世間に広まってしまったのではないかと私は危惧しています。
SAHは、当ブログでも何回も話題にしてきました。それだけ、地雷性が強く、訴訟にもなりやすい疾患なのです。
SAH診断の限界性は、どこから来るのか？ それについて、ここで一言解説させていただきます。
それは、予兆 → 再出血（急変） というステップで病状が進行するというパターンが存在するということです。この予兆が、非典型であればあるほど、SAHの診断は困難となります。 さらに、予兆の段階ですので、頭部CTによる診断も大いに限界があります。 この予兆を象徴する頭痛として、雷鳴頭痛とか警告頭痛という名称が与えられているものがあります。「突然発症のバットで殴られたような人生最悪の頭痛」という特徴をもった頭痛がそれに該当するわけです。この予兆の出かたにも個人差があるでしょうし、また、自分の症状を、自分の言葉で医師に伝えるときも、人それぞれでしょう。そういうわけで、予兆の把握も一筋縄でいかないということです。
本日は、SAHの診断に関するこんな問題を提示してみたいと思います。 計算問題です。
症例 ３５歳男性 頭痛
（経過１）
最近、過労気味。深夜の帰宅も多い。健康診断では、血圧が高めだとここ数年言われ続けているが、放置している。 叔父が４２歳で、SAHで突然死しているという家族歴もある。 本日、１６時ごろ、会議中に、突然後頭部が殴られたように痛み、一瞬嘔気も伴った。 そのため、一端会議の席をはずれ、ソファーで横になっていたが、１時間もすれば軽快した。 そこで、会議に戻り、仕事を続けた。 夜の２２時に帰宅。 昼間の出来事を妻に言うと、「あなた、それってクモ膜下じゃないの？ 今すぐ病院行こう！」と言われ、妻に連れられ、深夜０時に、時間外の内科を受診した。 受診時、血圧160/96 脈78 体温 36.4 呼吸数18。意識 清明。 瞳孔径異常なし。瞳孔不動なし。対光反射異常なし。
当直医は頭部CTを撮りました。 しかし、その画像に異常はありませんでした。そのため、担当医は、「SAHはないです。大丈夫です。」と患者とその妻を安心させ、患者を帰宅させました。
（経過２）
それから２日後の朝、患者はいつもの時間に起床してきませんでした。 妻が見に行くとすでに呼吸も心臓も停止していました。患者は救命センターに運ばれ、そこで死亡が確認されました。そして、AIにてSAHが確定しました。
医事紛争に発展するような、SAHの臨床経過の一例を示してみました。怖いでしょ、SAHって。
さて、ここからが、問題です。Clinical Practice of Emergency Medicine 4th ed. P591を改変して作成しました。
この患者のSAH発症の、頭部CT検査前確率pを 50％≦p≦80％ と仮定します。 そして、SAHに対するCTの感度を93％、特異度を100％ という前提とします。（ここでは、この前提は正しいものとしてください）
読影に誤りはないものとみなして、考えることにします。 さらに、SAH再出血による死亡率を60％とします。
以上の設定のもとで、（経過１）の対応をとった患者が、（経過２）のように、SAHで死亡してしまう確率を計算すると、何％以上何％以下になるのでしょうか？
つまり、地雷を踏み抜く確率の計算の一例というわけです。
（７月８日 記）
(7月9日 追記）
rirufa様、moto様 コメントありがとうございました。 今回の計算プロセスの背景には、ベイズの定理があります。 このあたりの解説は、ここにまとめてあります。
で、その計算は、moto先生のご指摘どおりでございます。
（解答例）
ｐ＝0.5～0.8
↓（換算）
検査前オッズ＝ｐ/（１－ｐ）＝1～4
陰性尤度比＝（１－感度）/特異度＝0.07
検査後のオッズ ＝（陰性尤度比）ｘ（検査前オッズ）
＝0.07 X 1～0.07 X 4
＝ 0.07～0.28
↓（逆算）
検査後確率 ＝0.065～0.22
最後に再出血確率0.6をかけると、
求める死亡率の範囲は、0.039～0.13
答え 3.9%～13%
このようになりました。 つまり、（経過１）のような対応で帰宅した患者のうち、きつく見積もって８人に1人は、SAHの再出血で死亡するということを意味します。少なく見積もって、25人に1人ということになります。 CTで異常を認めなくてもこれくらいの確率でSAH死亡が起こりえるということです。つまり、病歴が相応に怪しければ、その時点で、CT検査はSAHの完全除外ツールにはなり得ないということを知っておくことはとても重要だと考えます。
つまり、CT陰性であっても脳外科医と慎重な協議が必要と考えます。次の手としてルンバールとかMRIとか、脳外科医の意向にそった形で、診断を進めていくのが現実的だと思います。
まあ、最も、最初の仮定である検査前確率そのものがあいまいですから、そこから導き出されたこの数値もあいまいなものではあります。しかし、このように検査前確率に幅を持たせて考えれば、それなりに現実的な推量範囲にはなりえると思います。
今回の報道は、CT検査が万能であるという誤解を、一般の方に与えてしまいそうです。現実の臨床の現場において、CTはとても有用だけれども決して万能ではないということを私は強調しておきます。
まとめます。
本日の教訓
SAHの初期診断過程において、病歴がそれなり怪しい時（検査前確率が高いと考える時）、頭部CT検査陰性だけを根拠に、SAHを完全否定すると、SAH再出血死亡という地雷を踏んでしまうだろう
（さらに追記 ７月９日）
Yosyan先生の「新小児科医のつぶやき」でも、同じ新聞記事をソースにエントリが立てられているのですが、そこでのロハスメディア・川口様のとても重要なコメントがあります。http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20080709#c1215602670 今回の報道に関する、脳神経外科学会のコメントです。
http://jns.umin.ac.jp/ より引用
「脳卒中における新知見に関する学会発表」
（社）日本脳神経外科学会は平成20年7月7日（月）厚生労働省において
「脳卒中における新知見に関する学会発表」と題して、くも膜下出血の診断の困難についての記者発表を行った。
記者発表資料はをご覧下さい。
なお、本学会発表について、一部新聞報道内容に「初診6.7％見落とす」という、説明内容とは相違する誤解をまねく不適切な表現がありました。強く抗議を表明します。
（社）日本脳神経外科学会
メディア報道って、うのみにしちゃいかんよ という実例ですね。
独立志向ではなさそうですね。
いくつかわからない言葉ありますが、0.5*0.6 <= p <=0.8*0.6（0.3 <= p <= 0.48)あたりになるんでしょうか？
以外と確率が高そうですね。
追記
http://blog.goo.ne.jp/sahmayamama/e/8866607280d2c98e253c21fc50c99e6d
こちらのコメント欄で、変な症状があって救急外来に飛び込んでも、医者は経過を聞こうとしなかったと批判のコメントが寄せられてます。
直観なので何とも言えないのですが、丁寧に見ていれば、誤審があって死んだとしても、訴えられないのかもしれませんね。
by rirufa (2008-07-08 19:26)
http://sakura.canvas.ne.jp/spr/space_yhnt/beiz/lecture-2.html
の陰性尤度比の考え方を用いればいいのかな？
事前確率からまずオッズ比計算します。
ｐ＝０．５～０．８
オッズ比＝ｐ/（１－ｐ）＝１～４
陰性尤度比＝（１－感度）/特異度＝０．０７
検査後のオッズ比＝０．０７～０．２８
検査後確率をオッズ比から逆算して、０．０６５～０．２２
これに再出血確率０．６をかけると、０．０３９～０．１３２
だいたい一割くらいですか・・
特異度が１００％なのに、確率０にならないのが、どうにも直観的に納得しにくいですが・・
by moto (2008-07-09 09:53)
尤度比とか、用いない、より算数的な考え方。
SAHの確率ｐのとき、
１．SAHがあってCT陽性の確率は、ｐ×感度
２．SAHがあってCT陰性の確率は、ｐ×（１-感度）
３．SAHがなくてCT陽性の確率は、ｐ×（１-特異度）
４．SAHがなくてCT陰性の確率は、ｐ×特異度
CT陰性という結果がわかっているとき、すなわち２．と４．に限定して、SAHがある確率は、２・÷（２・+４・）＝ｐ×（１-感度）÷（ｐ×（１-感度）+ｐ×特異度）
ｐ＝０．５のとき、０．０６５、ｐ＝０．８のとき、０．２２
これに０．６かけて、０．０３９～０．１３２
まあ、おんなじ計算といえば、同じなんですが・・
昔（中学生のころ）は、こういう問題得意だったのだがなあ。。いまは、脳が衰えて、すぐには働かないし、計算したあとも、いまひとつ自信が持てません。。
最近、日本は破綻するんじゃないかと心配になってきて、財務省の報告書とか数字見てるんですが、どうにも読み取れない。。
わたしの高校の同級生で、いつも通学いっしょだったひとが、財務省で日本の舵取りしてるはずなんですよね。。彼の脳は、わたしと同じ年だけど、元気に働いてくれてるのかしらん。。
by moto (2008-07-09 12:02)
うわっ間違い。訂正すみません。
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１．SAHがあってCT陽性の確率は、ｐ×感度
２．SAHがあってCT陰性の確率は、ｐ×（１-感度）
３．SAHがなくてCT陽性の確率は、（１－ｐ）×（１-特異度）
４．SAHがなくてCT陰性の確率は、（１－ｐ）×特異度
CT陰性という結果がわかっているとき、すなわち２．と４．に限定して、SAHがある確率は、２・÷（２・+４・）＝ｐ×（１-感度）÷（ｐ×（１-感度）+（１－ｐ）×特異度）
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それ以後の計算値のほうは訂正不要です。
by moto (2008-07-09 13:42)
例によって連投ですみませんね（＾＾；・・
事前確率ｐ１、事後確率ｐ２とすると、上の式そのまんまですが、ｐ２＝ｐ１×（１-感度）÷（ｐ１×（１-感度）+（１－ｐ１）×特異度）です。
右式のｐ１をひとつになるようにまとめると、
ｐ２＝（１-感度）÷（（１-感度）+（１/ｐ１－１）×特異度）
です。
ここから考えると、ｐ２を０にするためには、感度＝１、すなわち、感度１００％の検査を用いて、陰性であった、ってすればいいわけですね。
エントリーの場合、事前確率０．５～０．８と大だったものが、CT検査によって０．０６５～０．２２まで下がったわけです。
しかし、CTの感度が１００％でない以上、決して０にはならない、って教訓でしょうか？
by moto (2008-07-09 20:15)
私もエントリー書きました。
脳神経外科学会が報道に対して意見していたんですね。
リンク先見たところ、「抗議を表明」が「遺憾を表明」になってました。
微妙なニュアンスの違いですが、表現がソフトに変更されてますね。
by doctor-d (2008-07-10 12:39)
>doctor-d様
エントリー拝見しましたが、ここでの事前確率とかは、たぶんなんちゃって先生が、適当につくった値だから、3.9%～13%って値を、一人歩きさせないほうがよくないですか？
by moto (2008-07-10 18:03)
いつも見てます。
ランキング押しておきました☆
by SAMURAI (2008-07-10 22:21)
＞moto様
ご指摘ありがとうございました。加筆して試算である事を強調しておきました。
by doctor-d (2008-07-11 10:30)
＞rirufa 様
ご指摘の通り、相手に、「丁寧に診てもらえた」という気持ちをもってもらう診療を心がけることは重要だと私も考えています。
＞moto 様
いつもながら、完璧なるご指摘ありがとうございます。
＞doctor-d 様
当記事の紹介ありがとうございました。原著では、検査前確率が60％だったかな？ とにかく1つの値でシュミレーションされていました。原著の結論は、CT陰性でSAHを否定するなでしたので、エントリーでは、検査前確率に幅を持たせるという改変をしてみたわけです。それでも、実証値ではありませんが、そこから導きされた値も実証値ではないわけです。そういう意味では、moto先生のご指摘は、きわめて適当であったと私も思いました。
＞SAMURAI様
応援ありがとうございます。
by なんちゃって救急医 (2008-07-12 10:19)