開業医も遭遇する地雷 [救急医療]
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最近、こんな本が出版された。 誰も教えてくれなかった診断学 野口善令 福原俊一 医学書院
私が、このブログ上で書いている診断の話とかなりの共通点がある。それは、当たり前といえば当たり前だが、この本を読んで私が新鮮だと思ったのは、鑑別診断をたてるプロセスを「カードを引く」という例えで、わかりやすく表現していることだった。 そのカードには、インデックスがついており、どういうインデックスを考えるかでカードの中身が変わってくるというわけだ。 正しい診断に早く正確にたどり着くためには、効率的なインデックスをどう考えるかが重要だなどと解説されている。
たとえば、頭痛というインデックスがついたカードを引いてきても、そのカードに書いてあるリストは、膨大すぎてつかいものにならない。
ところが、突然発症の最悪の頭痛で、嘔吐と軽度の意識障害をともなうもの というインデックスをつけたカードを持ってくれば、そのカードには、クモ膜下出血が筆頭にあげられていて、そのリストの数もそう多いものではないことがおわかりいただけると思う。
つまり、初療の段階では、どういうインデックスを立てるのかという、思考プロセスがとても重要となってくるわけだ。
じつは、私もこのブログ上で同じようなことをすでに述べている。
これらのエントリーである ⇒ いけてる問診（４） 突然発症という病歴
また、この本の後半には、２ｘ２表を使った診断確率の計算の解説が載せられている。
私のサイトのこの部分を併用して、この箇所は眺めていただくとよりわかりやすいかもしれない。
⇒なんちゃって救急医の物置場
というわけで、本日は、こんな症例を通して、こんなカードもあるんだということをお届けしたい。ｌ
症例 ２３歳 男性 （Ａさん） 全身倦怠感 咳 嘔吐
元来、健康。既往歴に特記事項なし。二日ほど前から、全身倦怠感、咳、嘔気、嘔吐が出現するようになった。そのため、午前９時頃に、自分一人で、開業の内科医Ｏ先生のもとを訪れた。
Ｏ先生 「Ａさん、どうぞ」
Ａさん 「はい」
Ａさんの足取りや顔色から、Ｏ先生には、それほど苦しそうな状態には見えなかった。
診察室の椅子に普通に腰掛けた状態で、Ｏ先生の問診が始まった。
Ｏ先生 「どんな感じですか？」
Ａさん 「 二日前からしんどいんです・・・・・ （上述のような症状を言う）」
それと昨日体温を測定したら、37.5度ありました。」
Ｏ先生 「咳はどんな感じですか？」
Ａさん 「夜がしんどいです。喘息の発作なんでしょうか？ 痰はありません」
「関節痛もあったし、のども痛かったです」
Ｏ先生 「頭痛、腹痛、胸痛はどうでしょうか？」
Ａさん 「いえ、それはとくにありません」
「ただ、少しお腹が張った感じがします」
Ｏ先生は、患者の身体診察を始めた。
１６９㎝，７６㎏ 意識 清明 バイタル BP 106/72 HR 89 整 SpO2 97 KT 36.8。
扁桃の軽度発赤と軽度の腫脹を認めた。口腔内はやや乾燥気味。胸部は特に問題なし。腹部は、やや膨満気味。腸音やや弱い。腹部の圧痛はない。そのほかは特記すべき身体所見はなかった。
Ａさん 「どうでしょうか？ 風邪だとおもうんですけど」
Ｏ先生 「う～ん、うちでは検査がねえ・・・。 検査できるところへ行きますか？」
Ａさん 「それよりも、風邪が早く直る注射をしてください。」
Ｏ先生 「そんな便利な魔法の注射は存在しないよ。でも、水分補給の点滴をしておきましょう」
患者は、２時間ほど、その医院の隅で、ビタミン剤入りの点滴を受け、感冒薬の処方を受け取って、一人で帰宅していった。
その翌日の朝、Ｏ先生に、電話が入った。なんと警察からだった。
Ａさんが、自宅で倒れているところを家人に見つけられ、救急病院で死亡が確認されたとのことだった。Ｏ先生は、警察から、いろいろと昨日の診療について聴取をされるはめになってしまった・・・・・。
開業医の先生にとっては、こんな経過なんて想像もしたくないことだと思います。まず、こんな経過をとりうる地雷の代表格として劇症型の心筋炎はひとつあるでしょう。ただ、今回の地雷は、心筋炎は想定していません。
地雷を探知するのに、有用な病歴をとることは重要です。そのことに、開業医の診療環境でも、救急病院の診療環境でも全く差はありません。
実は、上記の臨床経過、あえて、超重要な病歴を意図的に抜いて記載しています。
さて、どんな地雷が隠れていて、どんな重要な病歴が抜けているのでしょうか？
（４月１５日 記）
コメントありがとうございます。 pulmonary先生、moto先生、DM医先生にご指摘いただきましたとおり、今回の地雷は、劇症Ⅰ型糖尿病でした。したがいまして、意図的に抜いた病歴は、口渇でした。 今回のネタは、先日東京で行われた内科学会の中での教育講演で花房教授をお話を聴講させていただいたのがきっかけです。 私は、それなりにはこの疾患の病態は知っているつもりでした。ところが、今回花房先生の講演を聞いて、私の認識の甘さを知らされました。こんなにまで経過が早いのか！という驚きでした。
報道から引用します。
見逃すな「劇症糖尿病」／風邪に似た症状、膵臓の細胞破壊
短期間で合併症発症／予防は困難、まず診断
2007.10.29 河北新報記事情報 (全945字)
風邪のような症状や嘔吐（おうと）、腹痛などの後、インスリンを出す膵臓（すいぞう）の細胞が破壊されて急激に悪化し、治療を受けなければ死亡する「劇症１型糖尿病」。２０００年に日本の医師が専門誌に発表したこの病気は、合併症が短期間で出る可能性が高いことが分かってきた。だが、一般の医師に病気があまり知られておらず、依然として見逃されるケースがあるという。全身がだるいと訴える男性に、診察した開業医は精神安定剤を処方した。だが、男性は改善せず翌日、心肺停止に。命は取り留めたものの、血糖値が非常に高いことが分かり、劇症１型糖尿病と診断された。「最初にちゃんと問診すれば、のどが渇いて大量の水分を取るなど糖尿病の兆候が分かり、血糖値を調べれば診断できたはずだ」。花房俊昭大阪医大教授（内科）は指摘する。原因不明で死亡した後に、解剖で高い血糖値が判明、この病気と考えられた人もいたという。花房教授らは、１型糖尿病の中に数日で悪化する劇症タイプを見つけ発表。日本糖尿病学会は０４年に、可能性がある患者と判断するスクリーニング基準と病名を確定する診断基準を、それぞれ定めた。糖尿病の０．４％、数千人の患者がいるのではないかという。その後の研究で、神経障害、網膜症、腎症などの合併症が５年以内に起きる人は、通常の１型糖尿病では５％未満なのに対し、劇症型では２５％に達することが判明した。生活習慣病とされる２型糖尿病では、合併症は１０－２０年後に起きるのに比べると、非常に早い。劇症型では、特定の白血球の型の人が多いことも分かってきた。花房教授は、何らかのウイルスが膵臓の細胞に感染し、自分の免疫細胞がウイルスだけでなく膵臓の細胞を壊す過剰反応が原因と推定する。ウイルス感染や膵臓の炎症によって風邪症状や腹痛などが起きるとみられる。ただ予防は難しい。「診断さえつけば、脱水状態の改善とインスリン投与で治療できる。できるだけ早く見つけることが重要で、医師の責任は重い」と花房教授は強調する。一般の人は、一晩に数リットル以上の水分を取るような異常なのどの渇きがあれば、医師の診断を受けるべきだという。
河北新報社
この報道にある専門誌というのはこれです。 New England Jounal of Medicineという超一流の医学誌です。
Volume 342:301-307 February 3, 2000 Number 5
A Novel Subtype of Type 1 Diabetes Mellitus Characterized by a Rapid Onset and an Absence of Diabetes-Related Antibodies
Akihisa Imagawa, M.D., Toshiaki Hanafusa, M.D., Ph.D., Jun-ichiro Miyagawa, M.D., Ph.D., Yuji Matsuzawa, M.D., Ph.D., for The Osaka IDDM Study Group
ABSTRACT
Background and Methods Type 1 diabetes mellitus is now classified as autoimmune (type 1A) or idiopathic (type 1B), but little is known about the latter. We classified 56 consecutive Japanese adults with type 1 diabetes according to the presence or absence of glutamic acid decarboxylase antibodies (their presence is a marker of autoimmunity) and compared their clinical, serologic, and pathological characteristics.
Results We divided the patients into three groups: 36 patients with positive tests for serum glutamic acid decarboxylase antibodies, 9 with negative tests for serum glutamic acid decarboxylase antibodies and glycosylated hemoglobin values higher than 11.5 percent, and 11 with negative tests for serum glutamic acid decarboxylase antibodies and glycosylated hemoglobin values lower than 8.5 percent. In comparison with the first two groups, the third group had a shorter mean duration of symptoms of hyperglycemia (4.0 days), a higher mean plasma glucose concentration (773 mg per deciliter [43 mmol per liter]) in spite of lower glycosylated hemoglobin values, diminished urinary excretion of C peptide, a more severe metabolic disorder (with ketoacidosis), higher serum pancreatic enzyme concentrations, and an absence of islet-cell, IA-2, and insulin antibodies. Immunohistologic studies of pancreatic-biopsy specimens from three patients with negative tests for glutamic acid decarboxylase antibodies and low glycosylated hemoglobin values revealed T-lymphocyte?predominant infiltrates in the exocrine pancreas but no insulitis and no evidence of acute or chronic pancreatitis.
Conclusions Some patients with idiopathic type 1 diabetes have a nonautoimmune, fulminant disorder characterized by the absence of insulitis and of diabetes-related antibodies, a remarkably abrupt onset, and high serum pancreatic enzyme concentrations.
さて、ここで提示した症例ですが、実はある訴訟症例の判決文を元に創作した物語でした。判決文の中で、患者の死因の可能性の一つして、この劇症Ⅰ型糖尿病が挙げられていました。しかし、劇症Ⅰ型糖尿病は、まだ報告された直後で、広く多くの医師に知れ渡るものではないという裁判官の判断で、予見できなくても無理はないという判断となっていました。さらに、患者側の自己責任的な要素もあり、医師側勝訴の判決が出ている裁判です。（大阪地方裁判所平成１６年 第９５６１号損害賠償請求事件 平成１８年３月１５日判決）
ただし、今後、このような症例が、訴訟まで進んだとき、裁判官がどのような判断を下すのでしょうか？ 心配です。
さて、花房先生が、講演の最後に、この疾患を見逃さないためのTipsをご紹介してくださいましたので、それをここでも紹介します。（参考：日本内科学会雑誌2008 第97巻 P108）
１）感冒症状、腹痛などで発症することが多い
２）風邪や胃腸炎と思っても口渇の問診を
３）尿糖と尿ケトンがともに強陽性であれば、Ⅰ型糖尿病を強く疑う
４）次に血液検査（血糖値、HbA1c)は必須
５）血糖値が高いのにHbA1c≦8.5％なら、劇症Ⅰ型糖尿病を強く疑う。直ちに入院治療
６）グルコース入りの点滴は死を早める！
ほんとうに怖い病気ですね。でも、医師として救命のしがいのある病気でもあります。
最後にこんなカードを作ってみました。まとめの代わりとさせていただきます。
急性喉頭蓋炎、薬剤によるアナフィラキシーショック（アレルギー歴の問診が抜けている）、嘔吐による窒息、気管支喘息重積発作（喘息の既往が抜けている？）、髄膜炎（項部硬直のチェックが抜けている）などでしょうか？
by urokinase (2008-04-15 18:49)
>urokinase先生
なるほどですね。ありがとうございます。急性喉頭蓋炎は、問診で回避不可能な地雷性もあります。アレルギーの問診も重要です。
本日の主旨は、さらに他のことを想定しています。
by なんちゃって救急医 (2008-04-15 19:04)
いつもながらごく普通の病気しか思い浮かばないです。
感染性心内膜炎とか。
夜がしんどいっていうのが心不全で起座呼吸なんじゃないかって思って。
そんで頭にとんで脳梗塞で急死。
.....ってこれじゃ重要な病歴が抜けてないですね。（笑
うう〜画像が無い症例は手も足も出ない....
by 沼地 (2008-04-15 20:54)
今回は一発勝負で・・・
倦怠感と軽度の腹部症状、感冒様症状
抜けている病歴は口渇でしょうか
DKAに一票です。
by pulmonary (2008-04-15 23:24)
ああーっ、先越されてしまいました。
劇症1型糖尿病に一票、病歴は口渇か頻尿でしょうか。
http://www.dm-net.co.jp/ichigata/2006/03/007.html
by moto (2008-04-15 23:46)
それと、教科書には書いてないですが、
>「それよりも、風邪が早く直る注射をしてください。」
こんなこと言い出す患者って、血糖検査してみたくなりませんか？（＾＾；
わたし的には、重要ポイントです。
by moto (2008-04-15 23:55)
若年の自宅での突然死なのでいきなり意識がなくなるような疾患と考えると、足のむくみがあって肺梗塞とか？あるいは車の中で寝たとか長時間の旅行とか？
by NYAO (2008-04-16 12:31)
これはDKAでしょう。
口渇はわりと皆さん自分から申告してくださることが多いような気がします。
疑いさえすれば1分もせずにチェックできるだけに残念ですね。
by DM医 (2008-04-16 13:20)
今回とは関係ないかもしれませんが、海外渡航歴も聞いておきたいですね。
by ER (2008-04-16 13:46)
そうでしたか。
尿検査で 尿糖、ケトン体くらいはチェックができたわけですね。。。
by kinmuiです。 (2008-04-16 22:11)
開業医をしているDr.Poohと申します。いつも大変勉強させていただいてありがとうございます。
先日病院の先生と勉強会の折りにほとんと同じエピソードのDKA症例が提示され(同じ事例かもしれません)，まさに開業医にとっては心筋炎や喉頭蓋炎に劣らない地雷だと強く印象に残っています。
勤務医時代と違い「とりあえず入院」という選択が取りにくいこともあり，先生の仰るとおり，まずは鑑別診断の「カード」を心に刻んでおき，「何かあやしいな」とおもったらまず検尿を取ることを心がけたいと思います。
by Dr.Pooh (2008-04-17 06:10)
は〜劇症1型糖尿病でしたか。
これは実際には見たことないなあ。
怖いですね。
自己免疫性膵炎みたいな画像所見になるのでしょうかね〜？
by 沼地 (2008-04-17 07:06)
記事で非常に気になった部分があります。
「最初にちゃんと問診すれば、のどが渇いて大量の水分を取るなど糖尿病の兆候が分かり、血糖値を調べれば診断できたはずだ」。花房俊昭大阪医大教授（内科）は指摘する。
このコメントを読んだら、裁判官など法曹の方々はどう思うでしょうか。
これでは、１例でも見逃せば違法ですね。
こういうコメントで現場を後ろから撃つのはやめていただきたいものです。
もう、のどが渇いている人は全例診てくださいよ。
by 僻地医 (2008-04-17 12:32)
劇的に進展するＩ型ＤＭですか。耐糖能異常なのに炎症（腎盂腎炎でしたが）で非ケトン性昏睡になった症例は経験したことがあります。この人はインシュリン分泌はあまり問題なかったのでＩＩ型でしたが。HbA1cも正常だったと思います。
これ最初の時点でケトアシドーシスになっているんでしょうか？診察時点で200-300の高血糖ならその時点で入院まで勧めるかどうか・・・
ペットボトル症候群みたいな機序が絡むなら水分はノンカロリーで取るように勧められますが・・・
by NYAO (2008-04-17 14:56)
私も、僻地医先生の意見と同じで、「ちゃんと問診すれば・・・出来たはずだ。」という「いわゆる」権威の先生のコメントに疑問を持ちます。
医師側から言えば、きちんと自分の病歴を言える人ばかりでなく、こちらから、そのつもりで聞かないと言ってくれる人が少ないように思います。そのつもりで、詳しく聞きだすと怒り出す人も多くいますけど。
せめて、「患者が、病状を正確に医師に伝えれば、正診出来る可能性はあった。」位にしてもらわないといけないと思います。
記事の中でのコメントですから、本当に言ったことと違う可能性はあるとしても、もう少し考えてほしいと思います。
by ミヤテツ (2008-04-17 16:55)
いつもながら大変勉強になりました。
冬場は幼少児を中心に胃腸炎が大流行します。外来では嘔吐・下痢で脱水となり、点滴を早急にするか制吐剤で様子を見るかを選択します。後者の場合、家で電解質・水と共に糖分も少しずつ摂取するようお話しして帰します。
脱水が有れば、口渇は起こりやすいです。劇症1型糖尿病を疑い、外来で何十人とやってくる胃腸炎と思われる症状の児に血糖チェックを施すことなんて出来ません。さすがに数リットルも水分を摂取しているなら話は別ですが、口渇というフレーズだけでこれを疑えと言われても限界があります。
by クーデルムーデル (2008-04-18 08:24)
率直にいって専門家でもしょっちゅう見逃していそうな気がしますが、小児の劇症1型は極めて稀だと思います。劇症1型に限らずDKAの口渇は胃腸炎で脱水になっているときの口渇とはずいぶん異なるような印象があります。いわく飲んでも飲んでも渇きがおさまらない、妙に冷たいものが欲しくなる、などなど患者さんも自分でなんかおかしいなと思っていることが多いです。でも「...できたはずだ。」は確かにちょっと言葉が強すぎる。本当にそんなことおっしゃったのかな。
by DM医 (2008-04-19 05:02)
出遅れましたが、普段の外来を考えると、まったくこの地雷にはまってしまいそうです。
劇症型ではないですが、感冒症状に伴うI型のDMは2年くらい前に経験しました。20歳代の女性で、口渇ではありませんが、なんとなく傾眠傾向がありそうという親の訴えでした。前日に診た医者が無碍に返したことに怒っていたこともあり、血液検査をしたところ、判明しました。
ERでは非現実的ですが、普段の外来を考えると、ルーチンで新患に検尿をする病院であれば、このような地雷は避けられるかもしれませんね。新患にルーチンで検尿するとコストがどうなるか、判りませんが・・・
by 17年目内科医 (2008-04-19 08:15)