ある意識障害の患者（２） [救急医療]
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只今ブログ主より、コメンテーターの方に個別にお話ししたいことがあり、下記のようなご案内をさせていただいておりますが、たくさんの方々からご連絡をいただきました。まことにありがとうございます。引き続きご案内しておきます。
＜ご案内＞
コメンテーターの方に個別にお知らせしたいことがあります。 ある個別なお願いです。この場でオープンにするには、まだ早いと考えていますので、これまでにコメントくださった方は、h1b1k0rey0r0zu@mail.goo.ne.jpまで、メールの表題を「XXX（ハンドルネーム表記）です」という具合にして、本文は空でもけっこうですので、私にメールを下さい。そのメールアドレスに、折り返しこちらから、そのお願い内容を添えたメールを返信させていただきます。すでに、何らかの方法（SNS、個別メール）にて、連絡をさせていただいている方々には、とくにご連絡の必要はありません。
特に私のほうから、是非連絡を取らせていただきたい方々は以下の通りです。なお、ここのリストにない方々も、今後のことがございますので、連絡をいただければ幸いです。
hiropon様
Rホーリック様
落ちこぼれ消化器内科医様
ただの小児科医様
ツネツネ様
匿名様（このエントリーのコメント）
ねこ様（このエントリーのコメント）
のうげみならい様
ひろとも様
マルモ院長様
元脳神経外科専門医様
tidalwave様
ドクターサイコ様
ご連絡お待ちしております。
さて、本題に入ります。 今日は、救急初期診療で、研修医の方々と一緒に仕事をしていて、ありがちなお話を一つ。
今回の症例提示は、第一回目の限定提示情報だけでも一発診断できる人は、できるかもしれません。ただ、この症例のメッセージは、一発診断できるかどうかでなく、もっともっと基本的なことです。
症例 ８６歳 男性 主訴 意識レベルの変化 何かおかしい
当院初診のPt。詳細は不明だが、家族が持ってきたお薬袋から、ノルバスク５ｍｇ、ワーファリン２ｍｇ、ラシックス４０ｍｇ、アルダクトンA ２５ｍｇ、ディオバン８０ｍｇが定期内服として処方されているようだ。元々は、松葉杖で自力歩行が可能。１０日ほど前に転倒し、頭部打撲および挫傷。近くの市民病院で３針ほどの縫合処置を受けたという。頭部CTは問題なしとのことだった。その後、家族は、なんとなく様子がおかしいことを漠然と感じるようになった。杖歩行ができなくなり、車椅子を使うようになった。５日ほど前には、かかりつけの整形外科を受診。整形外科的には、問題ないとのことで様子をみるようにいわれた。昨日は、前のめりに転倒し、上唇を軽度挫傷した。本日、デイサービス先で、職員がその様子の変化に気がつき、医療機関受診を勧められ、当院受診の運びとなった。
来院時意識 GCS13（E3V4M6）
来院時バイタル BP128/70 HR44整 RR＜20 SpO2（room) 95 KT 36.5
担当したのは、一年次臨床研修医のAだった。
A先生は、意識障害の枠組みで、診療の型通りに仕事を始めた。
A先生「 血糖をとってください」
看護師「 はい、 １４５です！」・・・・・低血糖発作は消えた
A先生はラインを確保し、ルーチンの血液の検査オーダと胸部レントゲンをオーダした後、患者の身体診察に入った。
神経学的所見を熱心に取り始めた。妙に熱心だ。時間がかかる・・・・・。
まあ、それもありかなと介入せずに見守ることにした。
その結果、A医師は、右のバビンスキが陽性ではないか？という所見を見つけたようだ。
指導医サイドにもその報告が届き、一緒に見たが、う～～ん・・・・、どうかなあ？微妙やなあという具合だった。
私は尋ねた 「どうするの？」
A医師は答えた 「はい、脳梗塞が一番です。１０日前のエピソードがあるので、
外傷由来の出血も考えます。まずCT、その結果次第でMRIも必要です。
確かに、それはそうだと私も同意した。
だが、私は尋ねた 「何か忘れてない？」
A医師は戸惑った 「 は？・・・・・・・・・」
私は、A医師に何を促そうとしたのだろうか？
なお、その後出てきた血液データと胸部Xpには特記事項なし。 PT-INR 2.18。
（３月１日 記 続きは後日）
(3月2日 追記）
たくさんのコメントありがとうございます。とりあえず、続けます。
だが、私は尋ねた 「何か忘れてない？」
A医師は戸惑った 「 は？・・・・・・・・・」
私 「いつも言ってるだろ。バイタルよ、バイタル」
A医師 「はい、血圧は大丈夫でしたよ」
私 「バイタルは、血圧だけか？」
A医師 「 そういえば、脈がおそいですね・・・・」
「あっ！ １２誘導心電図だ」
とまあ、こんな感じで、A医師に気づいていただいて、１２誘導心電図をとったわけだ。
それが、下図である。
実は、彼が時間をかけて患者の身体診察をしている間に、スタッフサイドでは、お薬袋をもとに、病状照会を進めていたのだ。その結果、患者は、慢性心房細動、慢性心不全、高血圧で加療中であることが判明していた。さらに、最近の心電図をファックスしてもらい、心房細動の心電図を確認済みであった。過去も含めてジギタリスの内服がないことも確認、さらに家族に他医からの内服がないこと、救心を常用していないことも確認しておいた。
ECGは、一気に不整脈診断をしようとするよりも、波形パターンの認識という段階を意識することをお勧めします。そうすると、これは、「RR間隔が整な幅の狭いQRS幅の徐脈」と認識できますよね。それをふまえて不整脈診断の考えどころだと思います。
ほぼこれで、心臓のproblemは確定的となりました。ならば、頭のwork upは何処まで仕上げておくか・・・・・ここは、意見が割れるかもしれませんね。 皆様のご意見をお伺いしたいところであります。
ちなみに、当院一年目研修医に、この患者の流れを軽くプレゼンした後、この１２誘導心電図を見せたら、程よく悩んでくれましたので、こうやってアップするに至った次第です。
続きはまた後で。
（３月３日 追追記）
たくさんのコメントをありがとうございます。ECGを提示する前の段階ですでに、次のようなコメントをしているシモイグ様のコメントが、今回の症例では、ほぼビンゴでした。ありがとうございます。
内服薬から考えると、基礎疾患に高血圧、心不全がありそう。ワーファリンも飲んでいるので、心房細動も。となるとＨＲ４４は危ない。１２誘導がとられていませんがどうなんでしょうね。実はＡＭＩからのブロックとか？ でも生化学は正常でしたか・・・加齢による徐脈でしょうか。昔、「ボケたボケた」と言われていた方が、実は徐脈によるＬＯＳで、ペース―メーカー入れたら見事に社会復帰された経験があります。
class=caption>by ｼﾓｲｸﾞ (2008-03-01 12:24)
私は、この心電図が判明した時点で、 完全房室ブロックが頭に浮かび、その目で病歴を眺めると、一元的に説明可能だと感じました。 パズルが解けた瞬間の頭の感じでした。こういうのをAha体験というのでしょうか。
【心電図所見】 完全房室ブロック
元々心房細動があるので、P波とQRS波の不規則性を見ることができないところに、気がつきにくいところがある。
徐脈でかつRRの規則性から発想するのが大きなポイントなる。
【病歴】 繰り返す外傷をともなう転倒の高齢者
房室伝導の加齢性障害（SSSなど）の進展の末の完全房室ブロックが生じたと考えるのは、妥当。その際の病歴は、数週間スケールの話となるのは、極自然であり今回のエピソードこそぴったり合うと考える。徐脈性の低心拍出（LOS）による一過性意識障害による転倒には、しばしば外傷を伴うので、これも話に合う。
あえて、言葉で書けばこのような感じでしょうか？ 実際の現場では、「ひらめき」みたいな一瞬の感覚でした。
だいぶ以前に、地雷を踏まない思考法として、私はこんなエントリーを書きました。
引き算診療という考え方
何か一元的に説明できる病態を”はっ”と思いついた後は、得てして、ついついそれに走ってしまいたいという衝動に駆られます。しかし、引くべきものは、きっちりと引き算はしておくという診療の型は、地雷回避のためには、極めて重要であると私は考えます。
という背景から、この症例で、特に今、引き算せねばとなるぬと判断したものは以下の通りです。
１）完全房室ブロック → 急性冠症侯群の評価が必須、電解質、薬剤などの確認も必須
２）転倒に伴う頭蓋内病変 → 頭部CTが必須
３）脳血管病変 → 頭部MRIが必須（特に２）が否定されたとき）
１）は循環器の先生にお願いしました。なお、循環器にコンサルトした後も、救急部で、２）３）の引き算の仕事を引き続き行いました。従って、途中からは、循環器の先生と一緒になって、この患者の診療をしました。結果、２）、３）はほぼ確実に引き算でき、循環器の先生は、安心して、自分の専門治療に打ち込むことができたわけです。
この患者さんは、一時ペースメーカを挿入し、後日、永久ペースメーカ植え込み術が施行され、無事独歩退院の運びとなっております。
まとめます。今回のエントリーからは、３点ほど抽出しておきたいと思います。
本日の教訓
・意識障害が主訴でも、バイタルサインの解釈は重要！
・心房細動患者の完全房室ブロックは、心電図診断の意外な盲点！
・病態整理が付いたと思っても、地雷の確実な引き算は重要！
HR44整,PT-INR 2.18
ちょっと気になる。
by akagama (2008-03-01 10:10)
徐脈で意識障害だと、アダムス・ストークス症候群でしょうか？
by moto (2008-03-01 11:05)
転倒した原因として、Adams-Stokes発作の可能性を考てWORK UP。頭部外傷後の意識障害、INR2.1ということで、慢性硬膜下血腫GA
鑑別の一つにあがります。いずれにせよ、頭部CTは必要だと思います。
by PSB (2008-03-01 11:17)
馬鹿な臨床医としてはまず、モニターしながらさっさとＣＴとっちゃえとしてしまうんですが、、、それ以外のことを考えるのはあとのことになってしまいます。いかんですね
で、なにもなかったら、ヘルペスを疑わせる皮膚所見がないか探し始めるです。昔痛い目にあったもので
by でも (2008-03-01 11:57)
内服薬から考えると、基礎疾患に高血圧、心不全がありそう。ワーファリンも飲んでいるので、心房細動も。となるとＨＲ４４は危ない。１２誘導がとられていませんがどうなんでしょうね。実はＡＭＩからのブロックとか？ でも生化学は正常でしたか・・・加齢による除脈でしょうか
昔、「ボケたボケた」と言われていた方が、実は序脈によるＬＯＳで、ペース―メーカー入れたら見事に社会復帰された経験があります。
by ｼﾓｲｸﾞ (2008-03-01 12:24)
今回の意識障害の原因は、たぶん硬膜外血腫で、頭部CTをとれば、分かると思います。しかし、それで済んだのでは、脈拍４４にたいしての考察が、忘れる可能性があります。短期的病歴でなく、中期的な病歴の検討が必要でしょう。今までなぜこの内服薬を飲んでいたのか、基礎疾患つながりは何か、などの考察を指示されたのでは？ 心電図はベッドサイドでもすぐにとれますから。
また、高齢者のボケの原因に、甲状腺機能低下がありますが、短期間では神経症状はでないと思いますが、ホルモンの検索も必要かと。
by 龍 (2008-03-01 16:31)
まずは、徐脈と徐々に進行する意識障害ですから、
手っ取り早くできるECGをとって、その間に準備をして頭部CTでしょうか？
Adams-Stokesとは考えませんでしたが（言われてみればそうなので、この辺りが私のレベルか...）、HR 44は気になります。
頭の方は、慢性硬膜外血腫？
by physician (2008-03-01 18:34)
いつも貴重な症例をこっそり勉強させていただいております。初めてコメントさせていただきます。アルダクトンとディオバンと言うことは高カリウム血症にともなう徐脈・不整脈が転倒の原因ではないでしょうか？その後の意識障害はワーファリンに伴う硬膜外血腫なのでは？心電図と電解質チェック、頭部CTが優先的に必要と考えます。
by hoho (2008-03-01 19:55)
総合診療を勉強中の整形外科医です。
わたしの私淑している先生は欠神転倒患者のECGで徐脈を認めたとき、
Adams-Stokesを疑っておられました。
この症例もワーファリン内服の原因疾患がよくわかりませんが、Adams-Stokesで転倒し、頭蓋内出血で意識障害というでストーリーでどうでしょうか？
当然、慢性硬膜下血腫、Afの脳梗塞が意識障害の鑑別にあがるでしょうが、そのもととなった転倒の原因は提示された情報から地雷を見つけるなら、やはりECG関連ではないでしょうか？
by tip60 (2008-03-01 22:04)
いつも勉強させてもらっております。
やはり徐脈とワーファリンの内服理由が気になります。
ということで，可能な限りの既往歴のチェックもしくは推測を...ということでしょうか。
家族の持ってきた薬は全部ではなくて，実はジゴキシンなども内服していたかもと思ってしまいました。
あまり今回のケースとは関係ないのですが，myelomaの患者さんにサリドマイドとプレドニンを処方していた際に，血栓予防でワーファリンを処方していたこともあります。(他科の先生に何度か理由を聞かれました。)ので，やはり処方の原因となる疾患が気になりました。
by ゆう (2008-03-01 22:45)
ゆう先生
私のように循環器疾患を疑うにせよ、やはり内服薬の原因疾患を確認するのが先で、その後検査ですね。
皆さんのご意見も勉強になります。公開カンファみたいなものですから。
追伸
わたしの私淑という日本語は間違いでした。”わたしの”は不要でしたね。
by tip60 (2008-03-01 23:55)
脳出血や脳梗塞かもしれないけど、
とりあえず、血糖だけじゃなく、心電図と血液ガスはしといてもよいのでは？
それとも、血液データには、血液ガスとアンモニアは含まれているということでよいのでしょうか？
by じゅん (2008-03-02 01:05)
こんにちは。医学生かつおです。
先生のブログは記事だけでなくこのコメント欄もまたすごく勉強になります。
今回の症例ですが、
他には心電図で除脈の様子を見たいです。ブロック、アダムか薬剤性QT延長→TdP、ワーファリンよりAfとか
国試頭でいうと慢性硬膜下血腫ピンポンとなりますが・・・・
by かつお (2008-03-02 01:20)
心電図は、もともと慢性心房細動の患者さんが完全房室ブロックとなって、接合部調律となったように見えます。
ST上昇は…どうでしょうか。Ⅲ・aVF、V5は怪しいですが、reciprocal changeがはっきりしないのと、ブロックになるほどにしては目立たない印象です。
原因はhohoさんが言われているように、ARB（ディオバン）＋スピロノラクトン（アルダクトンA）→高カリウム血症でしょうか。何年か前に、ACE阻害剤＋スピロノラクトンが心不全患者の予後を良くするって大規模臨床試験が出て、そのpaperが出た後高カリウム血症が増えたっていうpaperも出た記憶があるのですが…
あと、甲状腺ホルモンもcheckしときたいですね。低体温ではないようですが。
by CML (2008-03-02 10:44)
本文中
「なお、その後出てきた血液データと胸部Xpには特記事項なし。」
ということで、この症例では、高K血症は除外済みということにしてあります。甲状腺はすぐに調べてませんが、入院後にチェックされ、異常なしだったということにしておきます。
by なんちゃって救急医 (2008-03-02 10:53)
高Kは否定されていたのですね。心電図ですが、f波がはっきりしないので心房停止+接合部調律のようですね(高Kも抗不整脈薬の内服がなくなぜ心房停止になっているのかは不明ですが)。転倒の原因の原因は接合部調律の低下による徐脈またはVTの出現によるものでしょうか。ワーファリンはいつから内服していたかは不明ですが、長い期間内服していたのであれば、INRの値よりワーファリンは効いていそうですので、心原性塞栓による脳梗塞->転倒という訳ではなさそうですね(最近内服開始したのであれば、血栓が一部溶け始めて飛んでしまう場合もあり、急性期の脳梗塞はCTではわからないことが多いですが)。それとも、ただ単にこけただけ？その後の意識障害は慢硬か脳出血によるものが考えられますが。
by hoho (2008-03-02 17:24)
P波がなくてQRSの形が心室調律様でないから、心房停止+接合部調律だと思います。原因は、もともと心房細動があれば、心房に病変はあるのだから、いつ心房停止に移行してもおかしくはないような気がするのですが？・・
ところで、たまたま昨日ISLS（脳卒中初期診療コース）受講してきました。それで、NIHCCの取り方とか習ってきたんですが、この研修医先生、なんで、バビンスキーだけで脳梗塞を疑ったんでしょうか？？・・ あと、救急なのだから、神経所見、やはりあまり細かく見るよりも、手早く取ったほうが良いのではなかろうか？なんて思いました。
by moto (2008-03-03 00:25)
既往は高血圧、慢性心房細動、脳梗塞あたりで、頭部外傷を契機に慢性硬膜下血腫を発症して進行性の片麻痺、意識障害を呈した症例ってところでしょうか。脈が延びてるのはCushing現象で、右のBabinskiが陽性なら左に血腫があるのかなあ。でも、本当にM6入ったのかしら。もともとのADLが杖歩行ってことは、既往に脳梗塞があるってことで、転倒のリスクがあるってことなんでしょうか？
（って頭のことしかわかってなくてすいません）
by のーげー (2008-03-03 01:54)
神経所見は 非常に大雑把には 数十秒から せいぜい数分以内で、
細かくみようとすれば 患者さんの病態によっては（とくに神経心理など）１時間あっても 足らなくなるでしょうが、
あとから 追加してみていくべきものだと思います。
Babinski徴候は有名ですが、それの有無と 麻痺の有無とは 一致しないと思いますし、
やはり 研修で どのように見ていくべきかは重要ですね。
by 勤務医です。 (2008-03-03 08:25)
そうすると（心房細動＋完全房室ブロック）、心電図で、ｆ波は見られないように思ったのですが、実は細かいけどある、ということなのでしょうか？hoho様もわたしも、ｆ波はなさそうだから、心房停止だろうと考えたと思うのですが・・
by moto (2008-03-03 17:27)
>ｆ波は見られないように思ったのですが、実は細かいけどある
moto先生、hoho様
慢性の心房細動の人では、ｆ波が小さくってほとんどわからない場合もあります。提示症例は、写真の精度の問題もあり、たしかにわかりくかったと思います。
by なんちゃって救急医 (2008-03-03 17:33)
LOSによる意識障害でしたか。確かに、時折経験しますがその場合脳梗塞の既往があったり頚動脈や頭蓋内動脈に動脈硬化による狭窄を伴っていることがあるのでペースメーカーを入れる前に一応MRA/CT等で確認しております。血圧も正常でHRも40台程度であればなおさら。（まあ確認したからどうなるわけでもないかもしれませんが診断をつけると言う意味で、医療費の無駄かなあ）。蛇足ですが心房停止か慢性心房細動でf波が小さくなっているのかは、ペースメーカーを植え込む際、心室リードで心房内電位をMappingすることである程度診断できると思います。これも、自己満足に過ぎないかもしれませんが。
by hoho (2008-03-05 08:13)
T波が下がっているような。
by eisho (2010-04-06 16:42)