吐血という触れ込み

 ↓ポチッとランキングにご協力を ｍ（_ _）ｍ
 

ホットラインが鳴った。

「吐血です！」

よくある光景だ・・・・・・

確かに、その多くは、吐血なんだろう。　消化器疾患でよいのであろう。

しかし、救急の現場は、そう甘くない。　一筋縄ではいかないのだ。

こんな症例を経験した。

６２歳女性　　　吐血＋意識障害

肝硬変、食道静脈瘤で当院消化器内科かかりつけの患者。肝性脳症で入退院を当院で繰り返している。
そんな患者の救急受け入れ要請が入った。

「吐血です。意識レベルⅡ群です！　吐血の量はそう多くないようです」

ああ、またか。食道静脈瘤破裂かな？　たぶんまた、肝性脳症だろう・・・。
そんな雰囲気が、救急外来には漂っていた。

患者が到着した。
バイタルは、血圧　210/120　脈拍　101　体温36.5　呼吸数22　SpO2　93。
意識は、JCSでⅡ－10程度。

担当医は、ルートを確保し、諸検査を流し始めた。　もっぱら肝性脳症疑いだ。
検査が流れ始めたところで、ぼちぼちと家人から問診を取り始めた。

家人の話によると、どうも患者が嘔吐を繰り返してるところを発見し、最後には血が混じってきたため、救急車を呼んだのであった。

そのとき、「先生！患者さんがっ！」と看護師が大声を上げた。
あわてて見に行った。なんと、失調性呼吸・・・・・。レベル300。

え、なんでやねん？？？　担当医はあわてた。

患者の身にいったい何が起きたのだろう？　（続きは後日）

では、続きです。

急変の瞬間を見た看護師によると、「頭がいたい」と言い残して、レベルがダウンしてしまったとのことでした。

今回のエントリーは、その下書きを、初期研修医２名に見てもらいました。　
そのときの反応をみて、アップするかどうかを判断しようと思ったわけです。

その結果は、　二人とも、「・・・・・・・・・・」　「食道静脈瘤破裂？？」　という反応でした。
わからないわりには、これは、いいですねえ・・・なんていってくれました。
で、これは、いける！と判断して、アップした次第です。

診断は、すでにコメンテーターの先生方が見事にご指摘になられているとおりです。

吐血の触れ込みでしたが、最終診断はSAH（くも膜下出血）でした。

推定できる病態としては次のような感じでしょうか？

１）　SAH発症
２）　その結果、嘔吐頻回、意識レベル低下
３）　２）の結果、マロリーワイス症候群を合併し、少量の吐血を伴った。
　　　　　　　　　　　　　　　⇒この部分が、大きく取り上げられて第一報につながった。
４）　来院後にSAHの再出血をきたし、さらにレベルの悪化、ひいては呼吸状態の悪化となった。

村医者28号様、勤務医です様、僻地外科医様、元勤務医様　ありがとうございました。

この症例の診断は、SAHでしたが、　事前に提示した情報だけであれば、　コメントにいただいたように、SAH以外の脳出血でも想定の範囲内だと思います。

なお、コメントには、大動脈緊急疾患に関するご指摘も有りましたので、その点についても触れておきたいと思います。
吐血＋意識レベル低下から大動脈緊急を想起することは、かなりの高度な判断だと思います。　しかし、これを合理的に病態から結びつけることは可能だと思います。

吐血　・・・・　参考エントリー　⇒　消化管出血に潜む地雷
つまり、大血管の消化管への穿破や気管への穿破で吐血や喀血がありえるということです。

意識障害・・・・・参考エントリー　⇒　脳梗塞というふれこみ　
大動脈緊急に伴う意識障害の場合は、血圧がむしろショック気味であることのほうが、よりその可能性を考えないといけないような気がします。そういう意味では、今回の症例は、血圧が異常高値ですら、頭蓋内緊急のほうがありえるような気がします。（全くの個人的経験に基づく体感としてであり、それ以上の根拠があるわけではありません）

吐血のエピソードを聞いたとき、それに先行する繰り返す嘔吐がなかったどうかは、いつでも気にしておきたいところです。
繰り返す嘔吐のエピソードは、地雷満載のエピソードとして、極めて警戒する必要があります。
まさに、今回のエントリーで言いたかったところは、そこです。

まとめます。

本日の教訓
吐血の前に繰り返す嘔吐がなかったかどうかに気をつけよう

コメント 10

コメントの受付は締め切りました

ずばりＳＡＨではないでしょうか？地雷っぽいんですが・・・
by 村医者28号 (2007-09-11 21:01) 

そうですね。脳幹部などの出血でもよいのかもしれませんが、ＳＡＨの方が多いですね。
by 勤務医です。　　 (2007-09-11 21:29) 

脳幹部と書いて　なんだか変だな　と思いましたら、
まずは　小脳出血でした。ごめんなさい。
by 勤務医です。　　 (2007-09-11 21:30) 

出血量が少ないってのがな～
ＳＡＨはいいとしてマロリー・ワイスとか？

＞家人の話によると、どうも患者が嘔吐を繰り返してるところを発見し、最後には血が混じってきたため、救急車を呼んだのであった。

　この辺がそれっぽいですね
by 僻地外科医 (2007-09-11 22:49) 

意識レベル低下はSAH,吐血は食堂裂傷の可能性が最も高いと思いますが、私はあえて大動脈解離を鑑別に入れます。私自身、以前に大動脈解離の慢性期に吐血、突然死(他の医師が救急外来で対処したことを後で聞いたのですが)の経験があります。血圧を110/-程度で維持できていたため高圧薬を通常使用量の1.5倍程度まで減量して数カ月のことでしたので今でも残念に思っている方です。
by 元勤務医 (2007-09-12 05:33) 

＞元勤務医先生

　解離だとすればＡ型解離じゃないとレベル低下という所見が合わないと思います。もしＡ型解離ならもう少しそれらしい所見があるように思えるのですが・・・。
by 僻地外科医 (2007-09-12 08:26) 

何時もながら、素晴らしい地雷症例の提示・御教示誠に
有難う御座います。私、村医者28号は若輩者の開業医です
が、ほんと何時も勉強になり感謝しております！！
激務のことと拝察致しますが、健康には充分に御留意なさって
ください。では失礼致します。
by 村医者28号 (2007-09-12 20:48) 

この症例も・・・、もしかしたら僕がご指導いただいていたときの
症例でしょうか。

だとすれば、救急隊から依頼があったとき、先生が何度も
「頭が痛いとは言ってませんね！？」と確認したうえで搬送を受け入れた記憶があります。

あと、個人情報にかかわるので申し上げませんが、実際の症例はもっと、誤った先入観を持ってしまいそうなふれこみだったと思います。
by 偽精神科医 (2007-09-13 01:38) 

　A型解離で意識障害が起きると言うことは、解剖学的な異常がない限り鎖骨下動脈巻き込みが必須になりますので少なくとも巻き込まれた側の見かけ上の血圧は低くなるはずです。しかも両側鎖骨下動脈が巻き込まれた場合でないとレベル３００＋失調性呼吸の様な状況は起きにくいでしょう。

　従ってもしＡ型解離であるとするならば
１．血圧を測った側の対側のみの鎖骨下動脈（または腕頭動脈）が巻き込まれ、かつ、血圧を測った側の椎骨動脈が狭窄ないし閉塞していた。
２．血圧を測った側の対側のみの鎖骨下動脈（または腕頭動脈）が巻き込まれ、かつ椎骨動脈が総頸動脈から分枝する解剖学的異常があった。

さらにレベル３００までになるなら１または２を満たした上でウィリス輪狭窄など側副血行路障害があった・・・ぐらいしか考えようがないと思います。

やはり、高血圧＋意識障害では頭蓋内緊急を考える方が自然ではないでしょうか？
by 僻地外科医 (2007-09-13 07:37) 

＞村医者28号様
お気遣いありがとうございます。

＞偽精神科医様
ご指摘の通りです。SAHの怖さを実地で体験していただいた症例でしたね。

＞僻地外科医 様
専門的立場から、ためになるコメントをいつもありがとうございます。
by 元なんちゃって救急医 (2007-09-13 22:53)